房室结隐匿性快径路课件.pptVIP

房室结隐匿性快径路 合肥市第二人民医院 龚仁泰 * 一 、概述 1. 隐匿性旁路与隐匿性预激综合征 房室旁路前向传导发生阻滞时，而又保留逆向传导功能，体表心电图无预激综合征表现，这样旁路则称为隐匿性旁路(Latent Tract)。但这种旁路可作为房室折返性环形运动心动过速的逆传支，从而形成顺传型房室折返性性心动过速(O-AVRT)。这种心动过速的QRS的窄型的，即不能显现预激综合征的QRS，此称为隐匿性预激综合征(Latent Preexcitation)。 * 还有一种旁路虽有前向传导能力，但在常规体表心电图上无预激QRS表现，如果经人工调博，可以诱发呈现预激波，此称为“潜在性预激综合征” (occult Preexcitation)。形成这种旁路的常见原因是：旁路前向传导慢于正路，旁路远离窦房结，旁路细窄，正路宽粗，传导电阻失衡等，心电图上表现为“旁路单项阻滞”的现象，这种旁路又称为“潜在性旁路”(occult Tatent)。 * 2. 在房室结内双径路或多径路传导时，由于快径路的前向传导不应期比慢径路前向传导不应期长，当心房频率增快到一定程度时，快径路则发生前向传导阻滞，此时激动只能循慢径路下传，但在心室作程序刺激时，可以循快径路逆传夺获心房，提示房室结快径路存在“单向阻滞”。在病理情况下，房室结快径路存在递减性传导，亦可引起“单向阻滞”。 * 3. 上述房室旁路以及房室结快路径“单向阻滞”电生理特征与旁路具有相似之处，现对照隐匿性或潜在性预激综合征的命名原则，采取“概念移植”的手法，把房室结前向传导功能阻滞而仍具备逆向传导功能的快路径命名为“房室结隐匿性快径路” ，或命名为“房室结潜在性快径路” 。 * 二、图例选读 图1 患者男性，32岁。胸闷原因待查，拟诊病毒性心肌炎。图示Ⅱ导联连续记录。窦性心律，P-P间期稍不齐，心率为71-75次/分，上行末到下行末的梯形图示房室传导呈二度Ⅰ型表现，文氏周期第一个P-R间期皆为0.30s，提示房室结慢路径下传，而快路径前传受阻（房室结隐匿性快路径），文氏周期中各P-R传导皆由房室结慢路径文氏传导完成（P-R间期逆增），当P-R间期达0.32-0.34s时，则由快径路逆向折返而夺获心房形成窦性反复搏动而结束一个文氏周期。本例心房夺获的心房回波为正向型。 * 图2 患者女性，45岁，反复心悸一年余，拒绝住院，未能进一步检查和治疗。图1为常规三个标准导联和V1导联，同次非同步记录。现以V1导联结合梯形解读如下：窦P因房室结快径路前向阻滞，循慢径路下传，冲动再经快径路逆传心房，如此反复房室折返1-3次，在连续3次折返时，慢径路传导呈文氏周期样表现(0.30-0.36-0.42s)，构成慢径路前传的文氏周期，而快径路逆传的时间恒定为0.14s。房室折返终止后有一长的代偿间歇，恢复窦性心律后，P波下传心室形成左束支阻滞型QRS 4相CLBBB。V1的R5可能为3相ILBBB。Ⅱ、Ⅲ导联的正常形态QRS的T波倒置可能是“电张性调整”所致。 * 图3 患者男性，82岁，冠心病，窦房结功能障碍。图示Ⅱ导联，窦性心律，心率为100次/分，P-R间期皆为0.28s，而第1、2、3、8和9个窦性QRS波群后皆紧随一个逆行P波，从而形成窦性反复搏动，并分别干扰掉下一次窦性冲动下传心房，导致窦房交界区干扰现象发生，反复搏动的P-P间距恰好是窦性周期的2倍，故这是完全性窦房干扰现象。本例“交-房夺获”间期仅有0.08s，推测交-房区无快慢径路共同通道，R-P间期如此之短是循快径路直接传入心房的。本例窦性P-R间期延长0.28s，提示房室结快径路前向阻滞，而逆向传导能力尚存在。 * 图4 临床资料缺欠。本图基本心率为窦性，频率68~79次/分，窦P有切迹，但时限电压皆为正常。P-R间期恒定为0.28s，R1、4、10发生了窦性反复搏动，且R1、4形成了“心房、心室双回波”，心房回波的R-P间期为0.16s。本图窦性P-R间期延长至0.28 s，似乎为“一度房室传导阻滞”，但当发生窦性反复搏动时R-P-间期仅为0.16s，故考虑房室结存在双径路，快径路前传受阻，但发生反复搏动时，快径路具有逆传功能而夺获心房，符合“隐匿性房室结快径路”的图形特点。发生“房室双回波”时，心室回波P--R间期为0.32s，说明本图房室结慢径路传导是文氏型传导。（姜永梅供图） * 图5 患者男性，26岁，平素健康，体检时发现心律不齐。图示Ⅱ导联，窦性心律，心率约为100次/分。房室结内呈双径路传导，例如R3~R7为一个文氏型房室传导周期，文氏