急性肝衰竭与肝性脑病课件.pptVIP

鉴别诊断 1、与引起精神症状的疾病鉴别 2、与引起昏迷的疾病鉴别 糖尿病、低血糖、尿毒症、脑中风、脑部感染、镇静剂过量等。 * 治 疗一、消除诱因 某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，可出现昏睡，直至昏迷。 当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，可减量使用(常量的1/2或1/3)地西泮、东莨菪碱，并减少给药次数。 * 治 疗一、消除诱因 异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药有时可作镇静药代用。 必须及时控感染和上消化道出血，避免快速和大量的排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调。 * 二、减少肠内毒物的生成和吸收 (一)、饮食 (二)灌肠或导泻 (三)抑制细菌生长 * 饮 食 开始数日内禁食蛋白质。 每日供给热量25-35kcal/kg和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。 纠正负氮平衡用植物蛋白为最好（含支链氨基酸多、增粪氮排泄、含非吸收性纤维利通便） * 灌肠或导泻 清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲25％硫酸镁30—60ml导泻。 对急性门体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗。 * 抑制细菌生长 口服氨苄西林、甲硝唑均有良效 含双歧杆菌的微生态制剂，维护肠道正常菌群，减少毒素吸收 * 抑制细菌生长 乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，并改变肠道菌群，使氨渗入细菌蛋白，从而减少氨的形成和吸收。还有渗透性腹泻作用。 对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇为首选药物。 乳果糖的剂量为30-60g／d，分3次口服，从小剂量开始．以调节到每日排粪2～3次，粪pH5—6为宜。 * 抑制细菌生长 近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠中，经细菌发酵产酸后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，且价格较便宜。 * 降氨药物 鸟氨酸-门冬氨酸：（雅博司）鸟氨酸增加氨基甲酰磷酸合成酶和鸟氨酸氨基甲酰转移活性，其本身参与鸟氨酸循环，促进尿素合成。门冬氨酸促进谷氨酰胺合成酶活性，促进氨消耗降低血氨。 每日静脉滴注20g * 降氨药物 鸟氨酸-α-酮戊二酸：鸟氨酸药理机制同前。 α-酮戊二酸增加谷氨酰胺合成酶活性，其本身是三羧酸循环上的重要物质，能与氨结合形成谷氨酸。 但其效果不如雅博司 * 降氨药物 谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g／20ml，含钠34mmol)，每次用4支，加人葡萄糖液中静脉滴注，1--2次／日。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂 精氨酸：10—20g加入葡萄糖液中静滴1次／日，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。 * 降氨药物 苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每次口服5g，2次／日。 苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血氨浓度。 * 支链氨基酸 口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。 对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和安全的。 * GABA/BZ复合受体拮抗药 GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱(bicu—culline)，BZ受体的桔抗剂为氟马西尼(flumazenil)。 氟马西尼用法用量不尽相同，推荐剂量为0.5mg静脉注射，再用1mg静滴30min。可迅速改善肝硬化肝性脑病的症状，如昏睡、昏迷等，但半衰期短 不能对所有肝性脑病患者产生效果。 荷包 牡丹碱因副作用大，不能用于临床。 * 体外肝脏支持及肝移植 血液透析、血浆置换、血液灌流 生物人工肝支持系统 原位肝移植 肝细胞移植 * 其他对症治疗 1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调 2．保护脑细胞功能 3．保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。 4．防治脑水肿 静脉滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。 * 预后 诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。 肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。 有腹水