急性心衰课件篇.pptVIP

一、心血管疾病 （3）心室重建术: 方法是切除左心室室壁瘢痕组织以恢复更符合生理的左心室容量和形状，但其价值尚不明确，不推荐常规应用(STICH研究)。 难治性心衰伴室性心律失常患者是心室重建和室壁瘤切除术的候选者，但需严格评估和筛选。 * 一、心血管疾病 2急性心衰合并冠心病 (1)因心肌缺血而诱发和加重的急性心衰 (2)ST段抬高型AMI患者 (3)非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 (4)不稳定性心绞痛或MI并发心原性休克 (5)MI后机械合并症: * 一、心血管疾病 （1）因心肌缺血而诱发和加重的急性心衰: 其主要表现有胸痛、胸闷等症状，心电图有动态的缺血性ST-T改变。 如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上应用β受体阻滞剂，有利于减慢心率和降低血压，从而减少心肌耗氧量，改善心肌缺血和心功能。 * 一、心血管疾病 （2）ST段抬高型AMI患者: 若有溶栓和直接PCI的指征，在治疗时间窗内，评价病情和治疗风险后，如在技术上能够迅速完成，且患者家属理解，可行急诊PCI或静脉溶栓治疗(I类，A级)。在IABP支持下更安全。及早开通梗死相关冠状动脉可挽救濒死心肌，缩小梗死范围，有利于急性心衰的控制。 已出现急性肺水肿和明确的I或II型呼吸衰竭患者，应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭。 AMI后无明显心衰或低血压的患者，β受体阻滞剂可缩小梗死范围、降低致死性心律失常的风险，适用于反复缺血发作、伴高血压、心动过速或心律失常的患者。 * 一、心血管疾病 （3）非ST段抬高型急性冠状动脉综合征: 建议早期行血运重建治疗(PCI或CABG)，如果血液动力学不稳定，可行紧急血运重建术(I类，A级)。 （4）不稳定性心绞痛或MI并发心原性休克: 经冠状动脉造影证实为严重左主干或多支血管病变，并在确认PCI和溶栓治疗无效的前提下，可考虑在积极地抗急性心衰药物治疗、机械通气、IABP等辅助下，甚至在体外循环支持下立即行急症CABG术，有可能挽救生命，改善心衰。 * 一、心血管疾病 （5）MI后机械合并症: ①心室游离壁破裂: 发生率为0.8% -6.2%,可导致心脏压塞和电机械分离，数分钟内即可猝死。 亚急性破裂并发心原性休克则为手术提供了机会，确诊后经心包穿刺减压、补液和应用药物维持下，宜立即手术。 * 一、心血管疾病 ②室间隔穿孔: 发生率为1%-2%，多在1-5d内。院内病死率可达87% (SHOCK研究)。 确诊后若经药物治疗可使病情稳定，尽量争取4周后手术治疗;若药物治疗(包括IABP)不能使病情稳定，应早期手术修补，同期进行CABG术。 未合并休克的患者，血管扩张剂(如硝酸甘油或硝普钠)可改善病情;合并心原性休克的患者，IABP可对造影和手术准备提供最有效的血液动力学支持。 急诊手术适用于大的室间隔穿孔合并心原性休克的患者，但手术病死率很高。 经皮室间隔缺损封堵术可用于部分经选择的患者。 * 一、心血管疾病 ③重度二尖瓣关闭不全: 本病在AMI伴心原性休克的患者中约占10%，多出现在2-7d。完全性乳头肌断裂者多在24 h内死亡，而乳头肌功能不全者较为多见，预后较好。 应在IABP支持下行冠状动脉造影。出现肺水肿者应立即行瓣膜修补术或瓣膜置换术，并同期行CABG术。 * 一、心血管疾病 (四)高血压 高血压是心衰的主要危险因素，大约2/3的心衰患者有高血压病史。 1.慢性心衰合并高血压 2.急性心衰合并高血压 * 一、心血管疾病 1.慢性心衰合并高血压的处理: 有效降压可减少心衰的发生率达50%。 首先推荐ACEI(或ARB )，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合(I类，A级); 如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂(I类，C级);如仍控制不佳，可再加用氨氯地平(I类，A级)，或非洛地平(IIa类，B级)。 避免使用具有心脏抑制作用的大多数 CCB(仅对HF-REF )、有钠潴留作用的强效血管扩张剂(如受体阻滞剂)(III类，A级)。 * 一、心血管疾病 2.急性心衰合并高血压的处理: 临床特点是血压高，心衰发展迅速，主要是HF-PER，可静脉给子硝酸甘油或硝普钠。 静脉给子呋塞米等襻利尿剂能辅助降压。应把握适当的降压速度，快速降压会加重脏器缺血。 如病情较轻，可在24-48 h内逐渐降压;对于病情重伴肺水肿的患者，应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2-6 h降至160/100-110 mmHg,24-48 h内使血压逐渐降至正常。 * 一、心血管疾病 (五)糖尿病 心衰患者中约1/3有糖尿病病史，糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差。 ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂可防止心衰发展。 β受体阻滞剂不是禁忌，在改善预后方面与非糖尿病患者一样有效。 应积极控制血糖水平，但需避免应用噻唑烷二酮类药物，伴