肝性脑病初稿课件篇.pptVIP

二、减少肠内有毒物的生成和吸收 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至20～40g/d，以植物蛋白最好 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐水或弱酸性溶液灌肠 33%硫酸镁30～60ml导泻 乳果糖灌肠：首选 抑制细菌生长： 抗生素应用 乳果糖口服：30～60g/d，分3次 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：鸟氨酸门冬氨酸：20g/d 谷氨酸钾、谷氨酸钠（效果短暂，可造成碱血症，建议淘汰） 盐酸精氨酸：10～20g（纠正碱中毒时可用) GABA/BZ复合体受体拮抗药：氟马西尼 支链氨基酸 人工肝 四、肝移植 五、其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿 肝硬化Cild-Pugh A B C级具有HE的临床表现和体征 寻找诱发因素： 评估生命体征和体液情况 评估有无消化道出血和感染 实验室检查低氧血症、低血糖、血氨、低血钾、代谢性碱中毒和其他潜在代谢异常 头颅CT或MRI检测可疑神经系统病变 纠正引起HE的诱因： 减少镇静剂或镇痛剂用量 静脉补液 纠正电解质紊乱 防止出血 控制感染 1-2级HE 给予乳果糖治疗，保持每日大便2-2次； 若乳果糖无效或不耐受，可选择利福昔明或鸟氨酸-门冬氨酸； 患者存在蛋白质不耐受，可予植物蛋白、补锌及支链氨基酸治疗； 对持续性或复发性HE患者，可考虑进行肝移植 2-4级HE 患者需入院行生命体征和神经系统监护； 注意支持治疗和气道管理，静滴抗生素，静脉营养支持，必要时机械通气； 首先给予乳果糖治疗（灌肠或口服）； 若乳果糖无效或不耐受，可选择利福昔明或鸟氨酸-门冬氨酸； 对昏迷患者使用氟马西尼催醒；肝移植 HE 的治疗流程 预 后 诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功能衰竭所致的HE预后最差 复习思考题 1.肝性脑病的常见诱因有哪些？ 2.肝性脑病各期的临床特点。 3.肝性脑病诊断的主要依据。 4.肝性脑病的治疗原则。 5.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 6.肝昏迷治疗使用乳果糖的机制是什么？ Hepatic Encephalopathy 南海人民医院急诊科 病案 ? 男性、55岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹 胀，腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、 常自服利尿剂，3天前赴宴会后出现黑便，每 天4-5次，软便，量约50ml/次，昨晚始出现神 志模糊，体查BP100/60mmHg 神志欠清， 能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝 掌，胸前可见蜘蛛痣，腹隆，拒按压，移动性 浊音阳性。该患者可能的诊断？ 肝性脑病 （Hepatic Encephalopathy） 讲授目的和要求 1.掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则 2.熟悉肝性脑病的病因、实验室检查 3.了解肝性脑病的发病机制（氨中毒、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用、假神经递质及氨基酸不平衡学说等） 讲授主要内容 定义 病因和发病机制 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗 定 义 肝性脑病：是由于急性或慢性肝功能衰竭或广泛门-体静脉分流所并发的大脑功能障碍，表现为神经和精神系异常症状和体征，涵盖多种临床综合征，包括：肝性昏迷、肝性昏迷先兆、轻微HE和慢性间歇性门-体分流性脑病。 病因和发病机制 各型肝硬化 门体分流手术 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病 原发性肝癌和继发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重胆系感染 病 因 诱 因 消化道出血 继发感染如自发性腹膜炎、肺炎、尿路感染、菌血症 高蛋白饮食 氮质血症 便秘 中枢神经系统抑制药物应用 利尿剂的应用 外科手术 电解质紊乱 饮酒和突然戒酒 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在 氨中毒学说 ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸失衡学说 发病机制 氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌 NH4 NH3 H+ OH－ + 2、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾： ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸 谷氨酸+NH3→