湖南-电梯安装自检报告.doc

报告编号： 曳引与强制驱动电梯自检报告 使 用 单 位 设 备 名 称 设 备 类 型 用 户 编 号 施 工 类 别 安装 改造 维修 施 工 单 位 维 保 单 位 检 验 日 期 公司 注 意 事 项 1 本报告书是依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》中对曳引与强制驱动电梯的安装（改造、重大维修）施工单位自检报告的要求所制作的标准格式范本。施工单位依据产品的特点增加相应自检项目时，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2 施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。 3 报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，不得涂改，确需更正时，应在原错误处划删除线“//”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名，标准更改日期。 4 自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本报告副本备存；同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等施工过程检测记录，作为本报告的附页一并提供。 5 本报告书应由整机制造单位出具并盖章确认。 6 本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者维修、改造）单位和使用单位分别报存。 7 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“√”，不合格“×”。无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中可用文字等说明。 施工单位地址： 邮政编码： 联系电话: 电梯自检报告（安装、改造、大修） 第1页 共18页 产权/使用单位 联系电话 使用单位地址 邮政编码 □□□□□□ 机房位置 □上置式机房 □下置式机房 □无机房 制造单位 生产许可证编号 产品出厂编号 出产日期 年 月 日 施工单位 电话号码 施工单位许可证编号 施工合同编号 施工负责人 安装地点 型号 设备类别 □客梯□货梯□___ 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 □集选□并联□____ 主机形式 □永磁同步 □蜗轮蜗杆 □其他：________ 曳引比 开门方式 □旁开 □中分 改造、维修 的主要项目 检验依据： GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 GB10060 《电梯安装验收规范》 检验结论： 施工单位负责人（签名） 自检质检员（签名） 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 施工质量合格声明 经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，符合 我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位的质量认可。（盖章生效） 制造单位公章或者检验合格章 竣工日期： 年 月 日 使用单位意见： 使用单位负责人（签名） ： 使用单位（公章） 年