危2012北京大学人民医院 急诊重症心律失常处理.pptVIP

* * 2∶1 房室阻滞 莫氏一型还是二型？ … 迷走神经按摩，可改变房室传导比例 对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别 (2∶1下传比例可变为3∶2 或4∶3) 莫氏二型，可变成1∶1 房室传导 * * 三度房室阻滞 PR 间期不固定，房室分离 P 波的频率快于QRS波群的频率 可出现 交界性逸搏 窄 QRS 波群 心室频率: 40-60/min. 室性逸搏 QRS 波群类似室早 心室频率: 20-40/min. * * 三度房室阻滞（交界性逸搏） * * 三度房室阻滞（室性逸搏） * * 房颤伴三度房室阻滞 * * 试判该图的节律? 一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于 0.2 秒 * * 试判该图的节律? 二度 2∶1房室阻滞 * * 试判该图的节律? 三度房室阻滞（完全性） * * * * THANKS TO YOU * * * V1负向+电轴右偏，诊断室速 * 无人区电轴，诊断室速 * * 心房扑动 * * 心房扑动 * * BIX法则 1 * * BIX法则 3 * * 节律规整 阵发性房性心动过速 阵发性交界性心动过速 原因 起源于心室之上的异位节律点 窄 QRS 波群 有 P’ 波（常隐藏于 QRS 波群之中） * * 室上性心动过速 * * 预激综合征 PR 间期缩短 ( 0.12 sec) QRS 波群增宽( 0.12 sec) Delta 波 可引起严重的快速性心律失常，包括室上速, 房扑和房颤 * * 预激综合征的心电图（A型） * * * * 宽QRS波群心动过速 室上性心动过速伴差异性传导 束支阻滞 室性心动过速 电解质紊乱所致的QRS波群形态改变 起搏心律 * * 阵发性室性心动过速 “一群奔跑的室性早搏”，呈宽QRS波群的心动过速 心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损 * * 持续性单形性室速 在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返 * * 特发性室速 心脏结构正常 无明显冠心病史 无心律失常或猝死家族史 体表心电图正常（未发作时） 通常对钙通道阻滞剂有效 * * 起源部位 * * 右室流出道特发性室速 * * 左室心尖部特发性室速 * * 急诊处理 药物治疗 血流动力稳定 直流电复律（DCC） 低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定 * * 药物选择 左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因 左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平 纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓） 治疗低血压 去除激惹因素，必要时使用解毒剂 * * 直流电复律 有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复 有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J ？） 无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗 * * 尖端扭转性室速（Torsades de Pointes，Tdp） 频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形” 原因: 严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征) * * “纺锤” “麦浪” * * 药物诱导的QT间期延长 停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc≥500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物 监测：监测心动过缓和电解质 * * 电复律 除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤 硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次 提升心率，避免长间歇 起搏维持心率＞70 bpm（90 bpm？） 异丙肾？ * * 多形性室速药物治疗 补钾：维持血钾 4.5-5 mmol/L 抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因 禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌 * * 室颤 正常 QRS 波群消失，代之以不规则的QRS波群 频率 350 - 450 次/分 分为粗颤和细颤 * * * * 传导阻滞 窦房（SA）阻滞 房室（AV）阻滞 束支阻滞（BBB） * * 窦房阻滞 窦房结发放的冲动不能正常起搏心房 常见于: 病态窦房结综合征 (SSS) 窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏 常见于老年心脏病患者 慢-快综合征 SSS 患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作 * * 一度房室阻滞 PR 间期固定，并 0.2 sec * * 二度房室阻滞 莫氏1型（文氏型） PR 间期逐渐延长, 然后QRS波群脱落 通常为非病理性 莫氏2型 PR 间期固定, 但QRS波群脱落无规律 可表现为2∶1 或3∶1 常为永久性，可进展为完全性房室阻滞 * * 二度房室阻滞-莫