胃癌课件 沈琳精选.pptVIP

淋巴结切除 对淋巴结清除的范围存在更多的争议。日本胃癌研究学会制订了胃周淋巴结分站的病理学检查和评估指南。小弯侧胃周淋巴结（1、3、5组）和大弯侧胃周淋巴结（2、4、6组）统一归为N1站淋巴结。胃左动脉淋巴结（7组）、肝总动脉淋巴结（8组）、腹腔动脉淋巴结（9组）和脾动脉淋巴结（10组和11组）统一归为N2站淋巴结。更远处的淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结（N3和N4），被认为是远处转移。 * 如果N1站淋巴结没有清除，则称为D0切除。 D1切除是指将受累的远端胃或全胃切除（远端或全胃切除），并包括大、小网膜。 D2切除还要求切除网膜囊与横结肠系膜前叶，同时要彻底清扫相应的动脉旁淋巴结。对于近端胃癌，D2切除还要求将脾切（切除10组和11组淋巴结）。 D2切除需要手术者接受过相当程度的训练和拥有相应的专业技能。 * 由医学研究委员会（MRC）进行的一项类似研究则没有发现D2淋巴结清除比D1淋巴结清除有更大的生存获益。而且，D2切除导致患者并发症的发生率和死亡率增高。一项荟萃分析也没有发现淋巴结扩大清除能带来任何生存获益，相反，却发现死亡率增高。 但是，2006年台湾的一项前瞻性随机对照研究证实D3切除组5年生存率优于D1切除组。 * 内镜技术 随着内镜技术[内镜下粘膜切除（EMR）]和微创手术（腹腔镜下楔形切除）的进步，人们对运用这些技术治疗早期胃癌（T1，粘膜或粘膜下）表现出兴趣。淋巴结阴性的T1期胃癌5年生存率超过90%。因此，医生对采用更局限的切除方式治疗这些肿瘤很感兴趣。在采用内镜下切除或局限性胃切除（楔形切除）时，选择合适的患者尤为重要。早期胃癌发生淋巴结转移的可能性与肿瘤因素如肿瘤体积增大、侵犯粘膜下层、肿瘤分化不良和淋巴管浸润而加大。 * 内镜下粘膜切除术是胃癌微创手术的主要进步。有关早期胃癌EMR的经验大多来自于胃癌发病率高同时积极开展胃癌筛查的国家。在美国，由于早期胃癌发病率低，这些技术的应用受到限制。 EMR的适应证为肿瘤分化良好或中度分化、肿瘤直径小于30 mm、无溃疡以及肿瘤浸润的证据。 * 总结 胃癌在一些国家是常见的疾病。在过去的40多年，西半球国家胃癌的发病率呈下降趋势；然而，在过去的15年里，胃癌的发病部位逐渐移向近端，其原因尚不清楚。在胃癌组织学表现上，弥漫型胃癌也比肠型胃癌更常见。胃癌的分期诊断技术，如腹腔镜和内镜超声以及功能性影像学技术，都取得了很大进展。目前的TNM分期要求至少检查15个淋巴结；D0切除不可取，推荐D2淋巴结切除。局灶性胃癌患者应当转诊到大型医疗中心接受治疗。在美国，将联合化放疗有选择地用于某些患者的辅助治疗已经成为新的治疗标准。对于局部胃癌患者，围手术期放化疗治疗也可以作为另外一种标准治疗方法。NCCN胃癌指南为美国胃癌患者提供了统一、系统的治疗 * 胃 癌(Gastric Carcinoma) 胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%，这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。 * 胃癌的流行病学 中国胃癌的世界人口调整死亡率： 男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，分别是欧美发达国家的4.2～7.9倍和3.8～8.0倍。 * 胃癌的流行病学 我国胃癌发病的地区差异和城乡差别 1.6倍 * 病　 因 地域环境及饮食因素：日本、俄罗斯、南非 等国家发病较高，而北美、西欧、印度较低；中国西北与东部沿海高于南方地区；长期食用熏烤、腌制食品；食物中缺乏新鲜蔬菜、水果；吸烟高于不吸烟50％。 幽门螺杆菌感染： WHO已把Hp作为Ⅰ类致癌物。 癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃。 遗传和基因：有家族史的较对照组高4倍 　　胃癌的发生是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移基因的改变。 * 临 床 表 现 呈进行性消瘦、贫血、低蛋白血症、浮肿、恶病质。 可出现持续性上腹痛。 可有呕血及黑便。 贲门部及胃底部癌可有吞咽困难，幽门区癌可有幽门梗阻表现。 可扪及腹部肿块、质硬、有压痛。 如发生转移，左锁骨上淋巴结肿大或出现肝肿大，质硬并有表面不平感，甚至可出现腹水。 肿瘤扩散至盆腔，可引起卵巢肿块或肛门旁淋巴结肿大。 1．早期可无明显症状或仅有上腹部不适、不典型的上腹部疼痛、食欲减退、饱胀、嗳气。少数可有黑便或呕血。可无明显体征。 2．中晚期胃癌： * 多学科评估 病史及体格检查 全血细胞计数、生化检查 腹部增强CT 盆腔CT/超声（女性） 胸部影像学检查 食管胃十二指肠镜检查 PET/CT扫描（可选） 内镜超声（EUS） （可选） 身体状况良好b， 肿瘤可以切除 身体状况良好b， 肿瘤无法切除 身体状况差 局