第十五章节-第二节-胃十二指肠疾病.pptVIP

化验：WBC增高。 腹穿：抽出液含胆汁或食物残渣。 X线立位透视：80～90%的病人可见膈下半月形游离气体。 处理原则： 非手术治疗： 适应证：空腹穿孔，污染轻；全身情况好；超过24h腹膜炎已局限；造影证实穿孔已封闭；无出血、幽门梗阻及恶变等。 措施：禁食；胃肠减压；补液；应用抗菌素，控制感染。 严密观察6~8小时无好转反加重者应立即手术治疗。 手术治疗： 适应于非手术治疗无效、饱食后、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变的的急性穿孔病例。 手术方式： 单纯穿孔缝合术：穿孔时间在8h以上，感染严重，不能耐受彻底手术。 胃大部切除术：毕罗Ⅰ式 、毕罗Ⅱ式。 穿孔缝合+高选择性迷走神经切断术 迷走神经切断加胃窦切除术 2、急性大出血 溃疡侵蚀胃粘膜下血管所致。 临床表现： 大呕血或柏油样黑便。 缺血症状：头晕、眼花、面色苍白、脉快，血压下降，甚至发生低血容量性休克。 腹部体征：腹部稍涨，上腹部轻压痛，肠鸣音亢进。 失血量评估： 50~80ml——柏油样便 400~800ml——缺血循环代偿 800ml——休克 辅助检查： 1、血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞比容均急剧下降。 2、纤维胃镜：明确出血部位及原因，且可止血处理。24h阳性率达70%~80%，48h后阳性率下降。 处理原则： 非手术治疗： 一般处理：卧床、镇静、吸氧 补充血容量：输血、输液 禁食，留置胃管：生理盐水冲洗胃腔，直至胃液变清，注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水，每4~6h一次。 止血，抑酸药物：局部（冰生理盐水 、去甲肾上腺素）；全身（H2受体阻滞剂、生长抑素）。 急诊胃镜止血（电凝、激光、硬化剂） 手术治疗： 手术指征： 严重大出血，短期内休克； 非手术治疗不能止血； 年龄60岁伴动脉硬化; 伴溃疡穿孔和幽门梗阻。 手术方法： 胃大部切除术；贯穿缝扎术；贯穿缝扎术+迷走N干切除+胃窦切除；贯穿缝扎术+迷走N干切除+幽门成形术 3、幽门梗阻 十二指肠溃疡病人因幽门管或幽门溃疡或十二指肠壶腹部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，幽门痉挛水肿而造成幽门梗阻。 临床表现： 腹痛：上腹胀痛不适，伴阵发性胃痉挛性痛，并出现嗳气、恶心、反胃等。 呕吐：呕吐，量大（1000~2000ml)，有腐败酸臭味，不含胆汁，呕后觉胃部舒服。 腹部体征：上腹膨隆，可见胃型、胃蠕动波和振水音。 辅助检查： X线钡餐：胃高度扩张，张力减低，钡剂排空迟缓（ 4小时或24小时仍有钡剂存留，提示瘢痕性幽门梗阻）。 内镜检查：胃潴留、幽门瘢痕阻塞。 处理原则：积极做好术前准备 纠正代谢紊乱和营养不良：输液、输血、补氯、补钾 禁食、胃肠减压和温盐水洗胃（3天） 手术：胃大部切除术；胃空肠吻合加迷走N切除术（老年，身体状况差者） 【护理诊断及问题 】 急性穿孔： 疼痛——与穿孔及腹膜刺激有关 体液不足——与穿孔后消化液大量丢失有关 急性大出血： 焦虑——与突发大出血有关 体液不足——与大出血至血容量不足有关 瘢痕性幽门梗阻： 体液不足——与大量呕吐，胃肠减压引起水电解质流失有关 营养失调——低于机体需要量，与梗阻致摄入不足，禁食和消耗、丢失有关 潜在并发症：出血、感染、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、胃肠道梗阻、倾倒综合征等。 【护理措施】 （一）术前准备 心理护理：向病人及家属做好解说工作、解除顾虑。 择期手术术前准备：应纠正营养失调（少量多餐，三高、易消化饮食）；拟迷走神经切断术的病人，应作胃酸分泌量测定，以鉴定术后效果。 急性穿孔手术术前准备： 半坐卧位、禁食、胃肠减压——防止胃肠内容物继续漏入腹腔； 补液、应用抗生素——减轻腹膜炎症状； 观察生命征和腹部情况。 急性大出血者术前准备： 平卧位，暂禁食； 应用镇静剂； 止血——冷生理盐水加去甲肾上腺素洗胃，静滴西咪替丁0.4g/6h； 输血输液——起始快速静滴，纠正休克后减慢滴速，维持血压稍低于正常水平，有利于减轻局部出血； 严密观察生命体征。 幽门梗阻者术前准备： 积极纠正水电解质紊乱； 改善营养状况，提高手术耐受力； 术前应插胃管，胃肠减压，温生理盐水洗胃2~3天——减轻黏膜水肿，避免术后愈合不良。 （二）术后护理 一般护理： 体位：血压平稳后取半坐卧位。 禁食、胃肠减压：保持胃管固定、通畅、观察引流物色、量及性质；拔管时机（胃肠功能恢复可拔管） 。 饮食：拔管后逐渐改变食物性状及量，由少渐多，避免生冷、硬辣及不易消化的食物。 病情观察： 监测生命体征，腹部、伤口和引流情况，并记录。 一般治疗配合： 补液与营养——胃肠手术后禁食时间较长，应遵医嘱输液营养，维持水电解质及营养代谢的平衡。 加强各引流管护理——保持胃肠减压管通畅，有利于减轻腹胀，促进吻合口愈合；保持腹腔引流管通畅及引流管周围皮肤清洁干燥，预防感染。 其他—