危重病监护理念1 20071128.pptVIP

危重病监护新理念 北京中国人民解放军总医院 军医进修学院 急诊科 孟庆义 （一）监护原则：预测性导向 1、危重病病情变化急骤； “预见性”很重要； 必须知道患者“将要发生什么” 上帝总是青睐有准备的头脑； 凡事预则立，不预则费； 走一步，看三步； 监护的意义：把握病情变化 搬运意外 颈椎损伤； 外伤患者使用颈套的必要性 神经反射（体液移动，胸腹心包腔液体）； 窒息（痰液移动）； 颅内压力变化-脑疝； 血管内物质的移动，心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞； 纵隔移动对肺功能的影响； 心包移动对心脏的影响； 院前转运： 呕吐，激惹； 方向的影响； 搬运： 原木原则； 对病情变化的评估 体内液体的移动 神经反射与调节 饮酒后猝死：误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫仑样反应、脑出血、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗 酒精在体内的代谢过程主要由肝中的 乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase,ADH） 乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase,ALDH） 所制约。 乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。 在第一步反应生成的乙醛 可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。 误 吸 主要机制： 各种原因导致的意识水平降低， 伴有声门或咳嗽反射减退， 以及上消化道的自然防御功能障碍（如食道括约肌关闭不全）时，可发生误吸。 心肺复苏时，胸外按压可将胃内容物挤至咽部而发生。 机械通气气囊未充气时。 急性上消化道出血亦可发生误吸： 据liebler等统计，20例严重上消化道出血中， 12例发生肺炎， 5例吸入胃内容物， 6例需插管行机械通气。 误吸危害：双重作用 物理性： 酸性胃内容物既可直接损伤肺泡-毛细血管膜，还可诱发肺内炎症，导致化学性肺炎。 Jones等研究发现，盐酸和低张盐水吸入后，肺泡-毛细血管膜通透性增加4倍。 食物残渣可造成较大气道梗阻，和小片肺不张。 生物性： 随胃内容物误吸的细菌，可致继发性肺炎。 误吸时既有弥散障碍，又有通气障碍。 误吸时气体交换障碍与预后密切相关。 Bynum测定了44例误吸1h内动脉与肺泡氧张力比值： 若0.5, 病死率为48%； 若0.5, 病死率为14%； 预防： 机械通气时可放置胃肠减压， 使用镇吐剂或抗酸剂或加速胃肠蠕动的药物。 体位及喂养。 出现误吸，可用适量生理盐水分次进行支气管-肺灌洗。 切忌应用碱性液体。 简单二步吞咽激发试验 电视透视检查虽然是检测吸入和吞咽功能障碍最可靠的方法，但并非所有老年人都可以接受此检查。 近来日本 Teramoto等报道了一种简单易行，只需1根细鼻导管的二步吞咽激发试验（STS-SPT），可在各种易发生吸入性肺炎的患者中，检测吞咽功能障碍。 方法 病人在仰卧位经鼻导管（内径0.5mm）向咽上部注入蒸馏水0.4ml或2.0ml，观察吞咽反应和吞咽潜伏期。 导管开口在咽上部的合适位置可由目测确定。 潜伏期指注水到吞咽开始之间的时间，根据观察喉部特征性运动确定，用跑表测定； 注水后3秒内出吞咽反应者为正常。 研究纳入24例老年性肺炎患者，平均年龄（73±4）岁，有误吸发生，Ｘ线胸片发现下垂位肺段有显著炎症反应，白细胞计数大于100 000/mm3。 对照组为24例大脑缺血性疾病病人，平均年龄（71±3）岁。 二组病人头颅CT和MRI检查均有不同程度的脑萎缩及腔隙性梗塞。对所有病人行STS-SPT。 结果显示： 第一步SPT注入0.4ml水后，吸入性肺炎组患者无正常反应者； 第二步SPT注入2.0ml水后，对照组反应均正常。 STS-SPT检测吸入性肺炎的敏感性和特异性，第一步分别100％、83.3%，第二步分别为66.7%、100%。 研究结果表明，第一步SPT正常者发生吸入性肺炎的可能性极低,第二步SPT反应降低者则极可能发生吸入性肺炎。 因此，STS-SPT对区分易发生误吸者和吞咽功能正常人的特别有用。 由于STS-SPT不需殊装置，只需一根细的鼻导管，所以适用于所有虚弱的老年病人，并可以在床边完成。 （二）症状分析：病因导向 为什么？ 医学名词中的“垃圾桶” 原发性 综合征 多器官功能不全综合征； 休克综合征 待查 横纹肌溶解 创伤性: 在位于城市中心，周围吸毒成瘾、酗酒、打架及虐待狂人口较多的ICU中较常见。 非创伤性: 与酒精和兴奋剂相关的 常有长时间昏迷和不活动， 广泛的组织及四肢缺血及坏死也许加重了药物直接引起的肌