七年制医学课件 专外 27泌尿结核.pptVIP

泌尿、男生殖系统结核 王德林 重庆医科大学附属第一医院 概论 泌尿、男生殖系统结核 (genitourinary tuberculosis) 是全身结核的一部分，其中最主要是肾结核 (renal tuberculosis)。绝大多数肾结核起源于肺结核，少数继发于骨、关节结核或消化道结核。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。结核杆菌自原发病灶经血液播散引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿液下行播散，导致输尿管、膀胱、尿道结核。含有结核杆菌的尿液可以通过前列腺导管、射精管进入生殖系统，引起前列腺、精囊、输精管、附睾和睾丸结核。男生殖系统结核也可以经血行播散引起。 第一节 泌尿系统结核 一 病理 （一）肾结核 1病理性结核 早期，结核杆菌经血行感染到肾，主要在双侧肾皮质的肾小球周围毛细血管丛内，形成多发性微小结核病灶。由于该处血液循环丰富，修复力强，如病人免疫力良好，可以全部自行愈合，不出现临床症状，也无影像学改变。但在尿液中可以查到结核杆菌。 肾结核的早期病变主要是肾皮质内多发性结核结节。随着病变发展，病灶浸润扩大侵入髓质，结核结节相互融合，形成干酪样脓肿，从肾乳头破入肾盏、肾盂，形成空洞性溃疡，逐渐累及全肾。 肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限性闭合脓肿或结核性脓肾。 结核钙化也是肾结核的常见病理改变。可为散在的钙化斑块，也可为弥漫的全肾钙化。 3 肾自截 少数病人全肾广泛钙化，混有干酪样物质，输尿管常完全闭锁，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，导致膀胱继发结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，称为“肾自截”。但病灶内仍有活的结核杆菌。 ? （二）输尿管结核 输尿管结核是多发性，表现为粘膜、粘膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。病变愈合后，管壁纤维化、增粗变硬，管腔呈节段性狭窄。输尿管狭窄处以输尿管膀胱连接处最为常见。 （三） 膀胱结核 膀胱结核早期为粘膜充血、水肿，散在结核结节形成。结核结节可融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌肉层。 挛缩膀胱 膀胱结核病变愈合后广泛纤维化和疤痕收缩，使膀胱容量显著减少(50 ml)。 膀胱结核病变常致健侧输尿管口狭窄或“闭合不全”，导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。 挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。 （四） 尿道结核 尿道结核主要发生于男性，主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难。 二 临床表现 肾结核常发生于20-40岁的青壮年，男性多于女性。儿童和老人少见。约90%为单侧。 肾结核早期常无临床症状和影像学改变，只是尿液检查有少许红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。随病情发展，可出现下列典型的临床症状。 尿路刺激症状 血尿 脓尿 腰痛和肿块 男性生殖系统结核 全身症状 1 进行性加重的尿路刺激症状 尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一。尿频最早出现，常为患者就诊时主诉，是含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱粘膜引起。当病变侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎和溃疡，尿频加剧，病伴有尿急、尿痛。晚期发生挛缩膀胱，尿频症状更重，甚至出现尿失禁现象。 2 血尿 常为终末血尿，是肾结核的重要症状。由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。常在尿路刺激症状发生以后出现，也可以是部分肾结核患者的初发症状。 3 脓尿 是肾结核的常见症状。严重者尿如洗米水样，内含干酪样碎屑或絮状物，镜检可见大量脓细胞。也可以出现脓血尿或脓尿中混有血丝。 4 腰痛和肿块 一般无明显腰痛。少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可有腰部钝痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。 6 全身症状 肾结核患者的全身症状常不明显。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时，可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状，甚至突然发生无尿。 三 诊断 肾结核是慢性膀胱炎的常见原因。因此，（1）凡是无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；（2）尤其是青壮年有慢性膀胱炎，尿培养无细菌生长，抗菌药物治疗效果不佳；（3）附睾有硬结或有阴囊慢性窦道者，都要考虑肾结核的可能。 尿液检查 影像学检查 膀胱镜检查 2 影像学检查 B超 X线检查 KUB IVU 逆行尿路造影 CT和MRI KUB KUB可见病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。 IVU IVU是肾结核诊断和治疗必不可少的检查。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状，随疾病进展，肾盏失去杯口，不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时，可见空洞、充盈