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社区获得性肺炎抗感染药物合理应用探讨 杨明霞 乌鲁木齐市中医院 定义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP与HAP的区别 CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1 CAP是全美第六位的致死原因 是感染性疾病主要的致死原因 200万-300万/年CAP患者 500,000CAP患者/年需入院治疗 45,000人/年因CAP死亡 用于治疗的费用：210亿美元 Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-1718. CAP流行病学 CAP诊治面临新挑战 病原的多样化 “不致病”的微生物发现具有致病性 新病原的出现---军团菌，SARS 细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP) CAP诊治面临新挑战 人口老龄化 免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多 有创医疗技术广泛应用 合并其他疾病的比率增高 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液　　 CAP临床诊断依据 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 排除诊断非常重要 IDSA/ATS指南CAP常见病原体 注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒 门诊患者 住院患者 （非ICU） 住院患者 （ICU） 病 原 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒a 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 军团菌属 口咽部定植菌 呼吸道病毒a 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 军团菌属 革兰阴性菌 流感嗜血杆菌 发生频率依次降低 青壮年、无基础疾病患者 老年人或有基础疾病患者 需入院治疗、但不必收住ICU的患者 需入住ICU的重症患者 A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素 B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素 病 原 肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌 A组常见病原体+铜绿假单胞菌 中华医学会指南CAP常见病原体 IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗 1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素 大环内酯类 多西环素 2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗 呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750mg]） β内酰胺类**联合大环内酯类 **阿莫西林 1g tid; 阿莫西林/克拉维酸 2g bid; 另可选:头孢曲松, 头孢呋辛 3、对大环内酯类具高耐药性（MIC≥16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（＞25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物 门诊患者分三类： 住院非ICU病人的治疗 作用于呼吸道的氟喹诺酮类 β内酰胺类联合大环内酯类 住院ICU病人的治疗 β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦钠） ——联合阿奇霉素或 ——联合作用于呼吸道的氟喹诺酮类 （对青霉素过敏的患者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南） IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗 病人情况 优选抗菌治疗意见 ICU 通常情况 特殊考虑 铜绿假单胞菌 CA+MRSA β-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林