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急性冠脉综合症诊断和危险分层 苍溪县人民医院 韩建 ACS定义 急性冠脉综合症（ACS）是指急性心肌缺血引起的一组临床综合症，表现为胸部不适或疼痛，心电图表现为ST段抬高、压低、或明显的T波倒置，伴或不伴有心肌标志物（CK-MB、cTn）的升高。 包括： STE-ACS: STE-MI NSTE-ACS:NSTE-MI、UA 病理生理 1.胆固醇增高是动脉粥样硬化的基础：没有胆固醇增高就没有动脉粥样硬化。 2.血栓形成是急性事件的机制：没有血栓就没有急性事件。 病例生理 诊断 病史 体征 心电图 心肌标志物 冠脉造影 诊断 症状：胸闷、胸痛 1.疼痛性质：闷痛、压榨样疼痛、绞痛为最常见、最典型表现。也可表现为紧缩感、沉重感。 少数或不典型表现：烧灼感、蚁走感、刺痛、膜性疼痛。 诊断 症状：胸闷、胸痛 2.部位 典型：胸骨后 不典型：左胸部（左乳区）、上腹部、后 背部 诊断 症状：胸闷、胸痛 3.持续时间 一般：少于60sec，排除心绞痛 持续时间不定，多数大于20~30min 诊断 症状：胸闷、胸痛 4.诱发因素 ACS诱因不明确 不能拘泥于稳定性心绞痛的诱因 诊断 症状：胸闷、胸痛 5.放射痛（牵涉痛） 常见：左下颌、左肩胛部、左上臂内侧、左前臂内侧 少见：右侧肩胛部、肩胛间区、右上肢内侧 诊断 症状：胸闷、胸痛 6.缓解因素 难以缓解为特点 诊断 症状：胸闷、胸痛 7.伴随症状： 出汗 濒死感 压榨感 呼吸困难 恶心呕吐 诊断 病史：胸闷、胸痛 不典型1：直接表现为放射痛，而没有胸闷、胸痛，但多与劳累、情绪激动有关 不典型2：没有胸痛，直接表现为心力衰竭、心律失常或猝死 无痛性ACS常见于：女性、老年、糖尿病、心衰患者。 诊断 体征：反映的是并发症 ACS无特异性体征，阳性体征多是并发症所致。 S3:左室收缩功能不全 S4:左室顺应性降低 SM:心尖区提示二尖瓣返流，胸骨左缘提示室间隔穿孔 心包摩擦音：反应性心包炎 诊断 体征：反映的是并发症 湿罗音：心衰 Killip分级： Ⅰ级：无明显心力衰竭 Ⅱ级：有心衰，肺部罗音＜50%肺野 Ⅲ级：肺部罗音＞50%肺野，可有急性肺水肿 Ⅳ级：心源性休克 诊断：心电图 诊断：心电图 诊断：心电图 心电图 心电图 ECG NSTE-MI的ECG NSTE-MI的ECG 心肌标志物（Marker）的变化 cTnI升高的其它原因 STE-MI的诊断 AMI诊断标准（中华医学会2007） AMI诊断标准 AMI诊断标准 NSTE-ACS诊断 NSTE-ACS诊断 CCS分级 鉴别诊断 鉴别诊断 危险分层 GRACE研究 GRACE评分 GRACE评分：0-258分 GRACE评分与临床预后 中华医学会心血管分会 UP/NSTEMI危险分层 NOTE ①陈旧心梗，上调一级；缺血所致，高危 ②LVEF＜40%,高危 ③心绞痛并发左心衰、二尖瓣返流、严重心律失常或SBp≤90mmHg，高危 ④横向指标不一致，就高不就低 ACC/AHA UAP/NSTEMI危险分层 升高 ＞20 ＞1 48小时内反复发作的静息心绞痛或梗死后心绞痛 高 危 正常或轻度升高 ＜20 ＞1 1月内出现的静息发作，但48小时内无发作 中 危 正常 ＜20 ≤1 初发、恶化劳力型，无静息发作 低 危 cTnT(I) 持续时间 （min） ST压低 （mm） 心绞痛类型 组别 * * ECG 是诊断ACS的一线诊断工具 患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查 ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查 ACC/AHA 2007 NSTEMI ESC 2007 NSTE -ACS指南 ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示 缺血的严重程度，并与预后相关。 在2个或以上导联出现ST段压低≥0.5 mm (0.05 mV) , 伴有临床症状时，提示 NSTE-ACS ST段压低≥1 mm (0.1 mV), 1年的死亡和MI发生率为11% ST段压低≥2mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高6倍