医疗机构静脉用药调配中心现场申请表.DOCVIP

医疗机构静脉用药调配中心现场评估申请表 医 疗 机 构 名 称 ： 医 疗 机 构 等 级 ： 所 在 科 室 ： 静脉用药调配中心负责人 ： 联 系 人 ： 联 系 电 话 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 广 东 药 学 会 静脉用药调配中心现场评估申请表 医疗机构名称 申请机构地址 运营时间 年 月 申请部门名称 所在科室 设置地点 总面积（m2） 调配范围 门诊调配 有□ 无□ 住院调配 有□ 无□ 急诊调配 有□ 无□ 其他调配 有□ 无□ 承担住院病人床位数（张） 调配输液总量 （瓶、袋/日） 人 员 情 况 负责人学历 专业技术职称 药学专业技术人员总数 本科以上 5年以上调配 副高以上药师 主管药师 药师 护理专业技术人员总数 本科以上 5年以上临床 副高以上护理师 主管护理师 护士 仪 器、设 备 生物安全柜 （A2、B2分别填写） 数量（台） 型号 生产企业 超净工作台 （水平式、垂直式 分别填写） 数量（台） 型号 生产企业 洁 净 环 境 与 条 件 采风口周围30米内易造成的污染源 无□ 有□ 两套独立空调系统 是□ 否□ 温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施 无□ 有□ 温度 普/肠外营养室 0C 相对湿度 普/肠外营养室 % 抗生素/危害药品室 0C 抗生素/危害药品室 % 抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差 帕 营养药品调配间与二次更衣室压力差 帕 各功能室净化级别 一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准 是□ 否□ 二次更衣室是否达到万级标准 是□ 否□ 超净操作台/生物安全柜是否达到百级标准 是□ 否□ 药品储存 设置区域 冷藏区域 无□ 有□ 阴凉区域 无□ 有□ 常温区域 无□ 有□ 二级库面积(ｍ2) 相对湿度％ 须提交以下相关文件电子版： 平面布局深化图纸（空调及送、回、排风管路布置图，风口布置图，气流组织与风量平衡图，洁净级别布置图、照明系统、消防系统等）； 核心管理制度：包括岗位职责、洁净区管理制度、各工序标准操作规程、卫生管理制度与清洁消毒程序、废物处理管理制度洁净区、应急预案； 负责人与审方药师专业资格：学历证书及职称； 检测报告：洁净区尘埃粒子检测报告、层流操作台检测报告 申请单位保证 以上内容及所有提交资料均真实、准确。 盖章（签字） 年 月 日 评估专家意见 签字（组长） 年 月 日 评估结论 盖章（签字） 年 月 日