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2015年中国ICP指南解读甲组：周坤燕 李林指导教授：游泳、彭冰2015.7.31指南由来ICP是一种重要的妊娠期并发症， 主要导致围产儿死亡率增加。其发病有明显的地域和种族差异， 迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治意见2011年5月， 第1版2015年7月，第2版1st版争议 甘胆酸用于ICP的诊断和ICP严重程度的判别合理吗？临床上经常遇到瘙痒明显、 肝酶水平升高的孕妇， 但是胆汁酸水平却正常， 能诊断ICP吗？针对ICP终止妊娠的时机和相应孕周的推荐， 带来医源性早产或早期足月产的增加，反而导致新生儿不良结局的发生率和剖宫产率增加，是否值得斟酌？ ICP实验室指标与临床结局的相关性如何评价？目录 高危因素 临床表现辅助检查诊断治疗产科处理1st vs 2nd 高危因素1st 2nd 1st vs 2nd 临床表现48小时以上发病率较低1st vs 2nd 辅助检查一、血清胆汁酸二、肝酶系列三、胆红素四、病毒学五、肝胆B超六、胎盘病理1st vs 2nd 胆汁酸1st 2nd 1st vs 2nd 病毒学检查1st 2nd 1st vs 2nd 超声与病理1st 2nd 1st vs 2nd 诊断 妊娠期筛查 诊断要点 ICP严重程度判别1st vs 2nd 妊娠期筛查1st 2nd 1st vs 2nd 诊断要点1st 2nd 1st vs 2nd 严重程度1st 2nd 1st vs 2nd 治疗 生化监测 胎儿宫内状况监测 门诊管理 住院标准 一般处理 药物治疗1st vs 2nd 生化监测1st 2nd 1st vs 2nd 胎儿电子监护1st 2nd 1st vs 2nd 生物物理评分1st 2nd 1st vs 2nd 门诊管理1st 2nd 1st vs 2nd 住院标准1st 2nd 1st vs 2nd 一般处理1st 2nd 1st vs 2nd 药物治疗1st 2nd 1st vs 2nd 辅助治疗1st 2nd 1st vs 2nd 产科处理2nd 1st 1st vs 2nd 阴道分娩1st 2nd 2nd版更新点删除了产妇血清甘胆酸水平升高作为诊断标准甘胆酸水平测定的试剂盒质量控制较差， 检测结果不稳定、变异较大， 容易导致ICP的过度诊断国际上少有采用甘胆酸水平测定来诊断ICP的文献2nd版更新点强调 “ICP的排除性诊断”其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常， 应在排除皮肤和其他肝脏疾病后可疑诊为ICPICP诊断时需要“排除性诊断”，待“排除性诊断”后方可诊断ICP2nd版更新点重视 “产后修复诊断”妊娠期诊断的ICP都是“疑诊为ICP”，所有疑诊为ICP的孕产妇在产后必须进行 “修复诊断”一般情况下，皮肤瘙痒一般在分娩后24～48 h消退，肝功能在产后4～6周恢复正常。只有满足上述两条修复性诊断的标准后，才能最终确诊为ICP2011RCOG指南认为，ICP患者应至少产后10 d以后复查肝功能，为方便管理推荐产后第6周复查肝功能。若肝功能异常在产后6周仍持续存在， 则需要排除潜在的肝胆疾病2nd版更新点血清总胆汁酸水平升高不是诊断ICP的必须条件即使血清TBA水平正常， 但有其他原因无法解释的肝功能异常， 也要考虑ICP的诊断值得注意的是， 有约20%的孕产妇发病时血清总胆汁酸水平仍处于正常水平——王晓东, 姚强, 彭冰, 等. 1241例妊娠肝内胆汁淤积症临床分析[J]. 中华肝脏病杂志, 2007, 15(4): 291-293.2nd版更新点提出了ICP新的分度标准关于每个分度指标与ICP病情程度及胎儿预后间的关系仍有待进一步研究，特别是胆红素水平升高和肝酶水平明显升高者，是否需要归为重度ICP，需要对此重视ICP的胎儿监护孕妇计数胎动、 实施胎儿电子监护或脐血流S/D比值分析的那一刻， 能够了解胎儿的宫内情况， 让ICP孕产妇及其产科医师暂时放心需要明确的是， 胎儿监护只是提示暂时安全， 不能预测随后的胎儿不良事件 终止妊娠的时机目前， 并没有证据表明， 通过医疗性早产能够降低ICP胎死宫内的发生率， 终止妊娠的时机和方式应该基于个体情况。这些年的大样本观察发现， 孕37周以后是重度ICP胎儿死亡的危险时间。2015版ICP诊疗指南推荐重度ICP终止妊娠的时机为孕34~37周展望虽然认识并发现ICP已经100多年了， 但还是一个妊娠期 “谜一般” 的疾病期待我国产科医师特别是ICP高发地区的医师们认真观察总结， 得到更多属于中国ICP孕妇的循证医学数据，未来第3版ICP指南修订时 可以用肯定一些的语言去撰写参考文献妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第1版).中华妇产科杂志.2011,46(5):391-395.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南 (2015).中华妇产科杂志,2015,50