【精品资料必威体育精装版版】经自然腔道内镜手术的研究进展.docVIP

经自然腔道内镜手术的研究进展 经自然腔道内镜手术(Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES) 又称为“无瘢痕手术(scarless surgery)”或“阿努比斯(Anubis)手术”， 它是通过胃、阴道、膀胱、结直肠、食道等自然腔道进入腹腔和胸腔进行手术，术后患者体表没有手术刀口和瘢痕，实现了“无瘢痕”手术。与开放或腹腔镜手术相比，其优点：(1)腹壁无损伤、体表无瘢痕，消除了腹壁损伤所致的术后疼痛；(2)无腹壁穿刺点引起的切口感染、切口疝等相关并发症；有效降低了术后腹膜反应以及肠粘连、肠梗阻发生率；(3)减轻了术后机体炎症反应的程度，降低了术后全身并发症的发生率；(4)减少了术中、术后麻醉药物和镇痛药物的用量；(5)手术创伤小，加快了术后恢复过程，缩短了住院时间，减少了住院费用；(6)由于是内镜手术，患者不需要全麻，可以在内镜室或床旁施行手术；(7)为常规手术无法治疗的病态肥胖患者和高危险、不健全的特殊病患提供了手术治疗的可能[1, 2]。 NOTES把微创的理念推进到一个新的高度，现已成为外科领域的研究热点。NOTES不只是简单的新的内镜技术，还是包括治疗理念、基础理论、相关技术及教育培训等的复杂系统。 1 NOTES的临床应用 经人体自然腔道施行手术的设想由Wilk于1994年首先提出[3]；2004年美国约翰·霍普金斯大学Kalloo等[4]报告了对猪动物模型经胃行腹腔探查、肝活检的动物实验，并正式提出NOTES的概念。此后，大量动物实验的成功开展，NOTES手术的 安全性与可行性得到证实。2007年法国Marescaux 等[5]成功实施人类首例经阴道的胆囊切除术，NOTES应用自此开始走入临床，相关内镜手术的报道层出不穷。 临床NOTES手术开展情况见表1。 表1： 临床NOTES手术开展情况 开展时间 穿刺途径 手术名称 术者及国家 2007年4月[5] 经阴道 胆囊切除术 Marescaux J，法国 2007年7月[6] 经膀胱 腹腔探查术 Gettman MT，美国 2008年1月[7] 经胃 腹腔探查术 Hazey JW，美国 2008年1月[8] 经阴道 肝脏部分切除术 Noguera JF，西班牙 2008年3月[9] 经阴道 阑尾切除术 Palanivelu C，印度 2008年5月[10] 经阴道 乙状结肠癌根治术 Lacy AM，西班牙 2008年9月[11] 经阴道 袖套胃切除术 Ramos AC，巴西 2009年1月[12] 经胃 经十二指肠 胰腺脓肿引流术 Vitale GC，美国 2009年7月[13] 经阴道 肾脏切除术 Kaouk JH，美国 2 自然腔道的选择 目前，NOTES手术的最佳入路技术及最佳切入部位尚未明确。不同部位的手术经过空腔脏器穿刺的部位有所不同。经阴道和经胃的NOTES临床研究报道较多，其余途径至今仍只有极少数应用于临床。 2.1经胃入路途径 穿刺部位常选择在胃前壁无血管区，目的是为了避免损伤血管、减少出血和胃内容物溢出[14 - 16 ]。经口腔入胃途径空间开阔，但路径过长，行胆囊、胃底等上腹部手术操作时需要反转镜身，影响了内镜器械的使用，而且又无稳定的操作平台支撑故手术难度较大。多数研究者使用改良的经皮内镜胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)经胃前壁造口进入腹膜腔；亦有学者采用黏膜瓣安全阀技术 (self-approximating transluminal access techniques，STAT) 在胃壁黏膜下利用球囊扩张建立隧道，形成一活瓣，不仅有效防止胃液溢出，同时能简化穿刺孔闭合程序[17]。 2.2 经结直肠入路途径 经结直肠进腹，视野正对上腹部，可减少镜身扭曲，保证了内镜及其附件的自如操作，同时操作管径大于口咽部，有利于器械进出及手术标本的回收。相比经胃路径的曲折，经肛门路径进腹既直且短，无论硬镜和纤维内镜均可出入，一旦纤维内镜失利，可中转腹腔镜操作，从而避免了开放手术。但结肠切口闭合以及肠道准备要求高，术后存在发生腹腔感染及穿刺孔疝的风险。目前动物实验多选择在直肠和乙状结肠交界处造口，主要因为该位置处于腹膜反折线以上，可减少误伤邻近脏器的风险；利用内镜超声有助于确定穿刺部位[18]。 2.3 经阴道入路途径 这是目前最为成熟的NOTES手术路径。经阴道入路行上腹部手术直接，阴道后穹窿穿刺可在直视下进行，难度大为降低；与关闭胃或结肠切口相比，关闭阴道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率为0.001％ ，直肠损伤率为0.002％ [19]。但该入路仅限于女性患者，不具普遍性，经阴道操作对生育功能的