母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书范本.docVIP

母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书 申请单位 马鞍山XX医院 （章） 法定代表人 王 X X （章） 登 记 号（发证机关填写） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 营利性医疗机构（或非营利性医疗机构） 申请日期 200X 年 12 月 X 日 批准文号 马卫医字 （ 200X ）第 00X 号 中华人民共和国卫生部制 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：马鞍山XX医院 申请单位地址：马鞍山市金家庄区XX路XX号 机构类别：综合性医院 所有制形式：国有 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □ 终止妊娠手术 □ 结扎手术 √ 助产技术 □ 婚前医学检查 □ 产前诊断 □ 遗传性疾病诊断 提交文件目录： 申请书 （2）《医疗机构执业许可证》影印件及副本； （3）有关医师（助产士）情况表，附其执业医师（护士）证、母婴保健技术考核合格证、毕业证、职称证 申请单位：马鞍山XX医院 （章） 200X 年 XX 月 XX 日 医疗保健机构简况 机构名称 马鞍山XX医院 机构评审批准等级：二 级 甲 等 登记号（医疗机构代码） M X X X X X X X X X X X X X X 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （3） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （2） 主管单位名称 马鞍山市卫生局 服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （4） 机构地址 马鞍山市金家庄区XX路XX号 电话 288XXXX 传真 XXXXXX 由邮政编码243XXX 法定代表人 姓名 王X X 性别 √男□女 主要负责人 姓名 李X X 性别 √男□女 出生年月 XXXX年X月X日 专业 医疗 出生年月XXXX年X月X日 专业 医疗 职务 董事长 职称 副主任医师 职务 院长 职称 副主任医师 最高学历 本科 最高学历 本科 服务方式 □社区母婴保健 √门诊 √住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 30张 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 √06 内科 □01.01 青春期保健 √07 外科 □01.02 围产期保健 □08 眼科 □01.03 更年期保健 □09 耳鼻咽喉科 □01.04 妇女心理行为 √10 口腔科 □01.05 妇女营养 □11 皮肤科 □01.06 女职工职业保健 □12 精神科 □01.07 其他 □13 传染科 □14 麻醉科（手术室） □02 儿童保健科 √15 医学检验科 □02.01 集体儿童保健 √15.01 常规检验 □02.02 儿童生长发育 √15.02 生化检验 □02.03 儿童营养