《血脂异常防治指南解读_www-》.docVIP

血脂异常防治指南解读 中南大学湘雅二医院心内科 赵水平 当今世界各地的许多学会或专业团体都制定了有关血脂异常防治的指南或建议，这对推动血脂异常的合理防治起到了非常积极地作用。在诸多有关血脂异常防治的指南或建议中，对国内临床医生产生较大影响的有我国于1997公布的“血脂异常防治建议”和美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组（ATP）制定的指南。 ATP必威体育精装版指南即ATP III是于2002年５月正式发表[１]。ATP II是于1993年公布的，在随后的８年中，临床血脂的研究取得了突飞猛进的进展，特别是自1994年北欧辛伐他汀生存研究（4S）发表[2]后，相继有西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS)[3]、胆固醇和冠心病复发事件试验(CARE)[4]、普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(LIPID)[5]、空军得克萨斯州冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAPS)[6]公布。这五项具有里程碑意义的大规模的临床试验证实，积极降低降血浆胆固醇水平，可显著降低冠心病事件，并能降低冠心病死亡率和总死亡率。正是由于这些研究结果的发表，为ATP III的制定提供了充分的科学证据。 降低LDL-胆固醇为首要目标 指南要点简介 至今包括实验动物、实验室、流行病学调查和高胆固醇血症相关基因等方面的研究均支持，LDL-C升高是冠心病的主要原因。尤其是近年发表的所有大规模临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。所以，血脂异常防治的首要目标是降低LDL-C水平。 1．一级预防 从大众的角度出发，一级预防措施中的重点是放在改善生活方式。下列３点尤为重要：（１）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；（２）增加体力活动；（３）控制体重。 一级预防的目的是减少长期（＞10年）和短期（≦10年）的冠心病危险性。降低LDL-C的目标值是依个体冠心病的危险性而定，危险性愈高，LDL-C降低的目标值则愈低。生活方式改善虽然是一级预防的基础，但对于某些高危者因其LDL-C浓度高或因存在多项危险因素，需要考虑进行药物降脂治疗。近期的临床试验显示，降LDL-C药物能减少短期的主要冠脉事件和冠心病死亡。 2．二级预防 对于有冠心病或冠心病等危症者应将LDL-C降至2.6mmol/L。许多以临床表现和冠脉造影为终点的临床试验结果都支持该目标值。对于因急性冠脉综合征或需进行冠脉介入治疗而入院的患者，应在入院时或24小时内测定血脂。并以该测定值指导是否开始药物降脂治疗。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。 3．降LDL-C治疗起始值和达标值 依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle changes, TLC）降LDL-C的起始值和达标值（表1）。  表1. TLC和药物降LDL-C(mmol/L)起始值和达标值 危险分层 目标值 TLC起始值 药物治疗起始值 冠心病或冠心病危症 2.6 ≧2.6 ≧3.40 （10年危险性＞20％） （2.6-3.4可考虑用药） ２项或２项以上的危险因素3.4 ≧3.4 10年危险10%-20%者≧3.4 （10年危险性≦20％） 10年危险性10%者≧4.1 ０至１项危险因素 4.1 ≧4.1 ≧5.0 （4.1-5.0可考虑用药） 指南解读 血浆中的脂质如胆固醇和甘油三酯均是以脂蛋白的形式存在，利用超速离心的技术可将血浆脂蛋白分为许多种类，其中主要的脂蛋白有乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。 虽然每一类脂蛋白中都含有甘油三酯和胆固醇，但甘油三酯主要是存在于乳糜微粒和VLDL中，故此两类脂蛋白称为富含甘油三酯脂蛋白。血浆甘油三酯水平升高，就是富含甘油三酯脂蛋白浓度升高。由于富含甘油三酯脂蛋白的颗粒较大，一般认为其难以透过血管内膜进入内皮下层，故与动脉粥样硬化的发生无明显直接关系。新近有资料表明，VLDL的残粒因其颗粒已明显变小，因而也具有致动脉粥样硬化作用。 LDL是由肝脏合成的VLDL转化而来，其颗粒中的主要成份是胆固醇，血浆中的总胆固醇也存在于各类脂蛋白中，但绝大多数（65%）是存在于LDL中。所以， 通常情况下血浆总胆固醇浓度与LDL-C水平基本上处于平行关系。血液循环中的LDL很溶易穿透血管内膜而进入内皮下层。目前认为，进入血管内皮下层的LDL易被氧化修饰成氧化型-LDL（OX-LDL），并可被巨噬细胞吞