《胆道感染合并急性ST段抬高心梗样表现一例》.docVIP

胆道感染合并急性ST段抬高心梗样表现一例 来源: Z--中国医学前沿杂志（电子版）2009 第2期 ??作者：龚艳君，范芳芳，鄢谢桥，蒋捷，洪涛，霍勇单位：北京大学第一医院 心血管内科??入站时间：2010-01-20 15:44:00 ? 1　病例摘要 患者，男，50岁，主因“腹痛3天，加重5小时”入院。3天前患者无明显诱因出现腹痛，位于剑突下，腹痛呈持续性，无明显加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，进食极差，伴发热，最高38.5℃，逐渐出现巩膜黄染、乏力。5小时前腹痛加重，就诊于当地医院，测血压72/36 mmHg，予以多巴胺升压治疗，查心电图考虑“急性心肌梗死”，转至我院急诊后腹痛、胸痛未缓解，测血压131/106 mmHg，心电图示I、Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6、V7-V9ST段抬高（图1），心肌酶定性阳性。给予拜阿司匹林0.3，波立维0.3嚼服后转入冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）。 既往：否认高血压、糖尿病、高脂血症，3月前行胆囊切除T管引流，2月前、11天前行胆道镜取石，引流通畅。吸烟10余年，20余支/天，饮酒史10余年，每天2两，戒酒1年。体格检查：T36 oC，P70次/分，R16次/分，BP118/75 mmHg，巩膜黄染，口唇无紫绀，未见颈静脉充盈，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于左第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5 cm，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感。心界叩诊不大，心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，右侧腹部可见引流管，腹软，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，全腹叩鼓音，移动性浊音，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。初步诊断：冠心病，急性ST段抬高心梗（下壁、前侧壁、正后壁），窦性心律，心界不大，心功能1级（killip分级）；胆囊切除T管引流术后；急性胆道感染。 入院后查心电图（图2）示Ⅱ、Ⅲ、avF、I、avL、V4-V6导联ST段抬高约0.3 mv，心肌酶CTNI、CK-MB高于检测高限。入院后行急诊冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）（发病7小时）：冠状动脉未见严重狭窄，未见血栓征象，未见斑块破裂征象。术中胸前导联ST段较术前进一步抬高（图3）。超声心动图（ultrasound cardiogram，UCG）：LVDd 5.35 cm，EF 34.7%，室壁运动普遍僵硬，减弱，心尖部尤著，心尖圆钝，二尖瓣中度关闭不全，心腔内可见自显影。术后5小时（发病12小时）ST段降至正常，症状缓解，此后动态观察心电图未见病理性Q波形成，R波存在（图4）。心肌酶于术后6小时开始下降，CK-MB于术后2天恢复正常。术后2天复查UCG：LVDd 4.99 cm，EF 56%，室壁运动协调，心腔内未见自显影，二尖瓣未见关闭不全。入院后10小时再次出现寒战，体温最高38.5 oC，TBIL 80 umol/L，行胆道镜可见肝内胆管多发结石伴大量脓性物，予胆道镜取石，引流恢复通畅。其后患者多次胆道镜取石，但心脏方面一直稳定，未再出现心电图的异常，后病情稳定出院。 2　讨论 2.1　诊断　本例患者为中年男性，急性病程，近期有胆囊切除、T管引流和胆道镜取石手术史，既往无冠心病史，无高血压和糖尿病史，此次发病主要表现为3天来无明显诱因的剑突下持续性腹痛，伴有发热和消化道症状，加重5小时入院。入院时有低血压表现，心电图示下壁和前侧壁、正后壁ST段的明显抬高，伴有心肌酶的明显上升，超声心动图可见左室射血分数明显下降，室壁运动普遍僵硬，以心尖部为著，心尖圆钝，冠脉造影未见明显狭窄，心肌酶很快恢复正常，2天后复查超声心动图基本正常。最后诊断考虑应激性心肌病。 2.2　应激性心肌病　 2.2.1　应激性心肌病的概念和特点　应激性心肌病又称“心尖球形综合征”、“心尖气球样变”或“Tako-tsubo心肌病”，最早是在1990年由日本学者Sato等首先报道，后来报道逐渐增多，主要来自日本和欧美，近年来我国的报道也日益增多。心尖球形综合征目前没有明确的诊断标准，主要特点是：患者大多为绝经后中老年女性，绝大多数在症状发作前的数分钟或数小时都有精神或躯体应激因素（例如精神及身体的过度刺激、意外事件、家庭成员的过世、过量饮酒、不适当的锻炼、争吵、过度兴奋、急性发作脑血管意外、癫痛发作、哮喘急性发作、急腹症和介入操作等）。胸痛或胸部不适常为患者首发症状，也可表现为心悸、呼吸困难、恶心、呕吐、背部疼痛、晕厥、心源性休克等，心电图可以出现类似急性心梗的心电图动态演变，表现为ST段弓背向上型抬高，而后出现深的倒置T波，绝大多数病人不出现病理性Q波，可有QT间期延长，伴有心肌酶学标志物的升高，但往往为轻中度升高，超声心动图检查可见一