《李光来主任讲义》.docVIP

症状----是指在疾病状态下机体生理功能发生异常时病人的感受,症状是通过问诊而获得的。 体征----是疾病状态下机体生理功能发生异常。用常规的检查而获得病理形态改变,是客观的表现。同时能用生理学、病理生理学、病理解剖学的知识进行分析、推导而得出初步的印象。 症状与体征 : 症状是主观的（如疼痛、乏力、偏瘫、 麻木、眩晕）但在许多情况下有些症状与体征是相互共存的，如发热，患者主诉发热，体温测试确实超过正常值。如患者主诉右侧肢体乏力（偏瘫），经过肌力检查确实为Ⅴ级以下。 严格的来讲症状和体征不能严格的进行划界 神经系统疾病症状的种类： 缺失性症状 刺激性症状 释放性症状 休克性症状 意识障碍 （disorders of consciousness） 意识障碍：是临床上最常见的急重症候, 患者是否能得到及时抢救，取决于能否迅速地辨认出各种类型的意识障碍及其症状和体征，分析病因、病变部位，并做出正确诊断，从而给予恰当的、及时的急救措施。 意识障碍分类 觉醒障碍、意识水平下降为主的意识障碍： 包括：嗜睡、昏睡、昏迷{浅昏迷、中度昏迷、深昏迷、过度昏迷（脑死亡）} 嗜睡：是意识水平下降，是意识障碍的早期表现。主要是意识的清晰度下降，觉醒期缩短，精神萎靡，动作减少；处于睡眠状态，但能被叫醒，并能做简单的对答，查体简单合作。刺激停止后又进入睡眠。嗜睡往往是严重意识障碍的早期表现。 昏睡：意识清晰水平降低明显，患者处于深度睡眠状态难以唤醒。只有在大声呼叫或施以疼痛刺激方能唤醒，查体能做简单合作，醒后能做简单、模糊且不完全的应答，反应迟钝，反应维持的时间短，当刺激停止后即刻入睡。角膜反射、瞳孔对光反射及深反射均无显著改变。昏睡的发生往往提示病情较重。 昏迷:指觉醒状态、意识内容及躯体运动持续的或完全的丧失。表现 为不能唤醒，对任何刺激反应减弱或消失。提示患者病情严重。 （1）浅昏迷，也称半昏迷（semi coma）： ①随意运动消失，可有无意识的自发动作； ②对周围事物的变化及声、光等刺激无反应，眼睑可以半开，对疼痛刺激（压眶）有反应； ③非条件反射（瞳孔对光反射、角膜反射吞咽反射、咳嗽反射等）、腱反射存在； ④生命体征可以无改变； ⑤肌张力可无明显变化； ⑥可以同时伴有谵妄与躁动。 （2）中度昏迷： ①很少有无意识的自发动作； ②对周围事物及声、光刺激无反应，对强的刺激才能出现防御反应，但比较弱； ③非条件反射（角膜反射、瞳孔对光反射）减弱，腱反射减弱或消失； ④生命体征开始出现不稳定或异常； ⑤肌张力减低或增高； ⑥此时出现病理征。 （3）深昏迷： ①处于完全不动状态； ②对外界任何刺激全无反应； ③各种反射消失； ④生命体征异常（如体温增高、血压下降、呼吸频率及节律异常、 心率增快或减慢、心律紊乱等）； ⑤全身肌肉松弛； ⑥二便失禁或尿潴留，可以有去脑强直。 昏迷程度鉴别 昏迷程度 疼痛刺激 对光反射 角膜反射 吞咽反射 腱反射 肌张力 病理反射 浅昏迷 有反应 存在 存在 存在 存在 轻度减低 可出现 中度昏迷 强刺激有反应 迟钝 迟钝 迟钝 减低/消失 减低/ 增高 出现 深昏迷 无反应 消失 消失 消失 消失 减低 出现/消失 （4）过度昏迷：也称“不可逆昏迷”、“脑死亡”，是深昏迷的进一步发展。此时患者濒临死亡状态，赖以人工辅助呼吸和药物维持生命体征。表现为中枢神经活动消失，全身肌张力低下，眼球固定，双侧瞳孔散大、固定，体温低下或不稳。 关于脑死亡的研究,最早由法国神经科医师Mollaret Goulon提出，随后1968年美国哈佛大学医学院制定出第一个不可逆的昏迷诊断标准，以后包括欧洲澳洲南美洲等多个国家和地区相继出台对”脑死亡”的诊断认识标准，有的甚至在法律上明确规定“脑死亡”为死亡。综上所述我国也有了参照性脑死亡的诊断。但这是非法律的文件,非医疗组织颁布。 目前对脑死亡的判断有7项标准 1）在深昏迷基础上发展到自主呼吸停止，呼吸须靠人工辅助呼吸，关闭呼吸机后3分钟仍无自主呼吸。 2）各种反射均消失（瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、防御反射、各种深浅反射）。 3）心电活动消失，血压赖以药物维持也不能达到正常。 4）血氧饱和度下降。 5）脑电图无脑电活动，呈一直线。 6）脑血管造影时不能被充盈。 7）发现过度昏迷患者时一定要与药物中毒、低温和内分泌代谢疾病相鉴别。 如有过度昏迷的表现，如反射消失、血压及其他生命体征不稳，但是有去大脑强直或去皮层状态，说明脑干仍有功能，此时脑干诱发电位可引出波形。 意识范围和内容改变为主的意识障碍： 包括：意识模糊或朦胧状态、谵妄状态 意识模糊，也称朦胧状态：意识范围缩小，水平下降，淡漠倦睡，注意力不集中，思维欠清晰，常有烦躁、答非所问、定向力差、错觉表现突出，但无幻觉。