《重症监护医学2004(教材)》.docVIP

重症监护医学 （继续医学教育项目） 温州医学院附属第一医院ICU 目 录 危重病医学概论………………………………………………………..3 心肺脑复苏……………………………………………………………..7 血流动力学监测………………………………………………………..19 危重病人的氧输送和氧耗问题………………………………………..23 休克的分类与血管活性药应用………………………………………..28 急性心肌梗死治疗进展………………………………………………..35 心力衰竭诊断和处理中的若干问题……………………………….….42 室性心动过速处理中注意事项… …. …50 主动脉内球囊反搏术……………………………………………… …..54 肺动脉栓塞诊断和治疗的进展…………………………………….… .61 机械通气的临床应用…………………………………………… …66 机械通气的模式………………………………………………… …81 机械通气的撤离及策略………………………………………… …96 呼吸机相关性肺炎………………………………………………. . 106 急性呼吸窘迫综合症的呼吸支持治疗………… …………… …113 急性呼吸窘迫综合症诊断治疗进展…………………………… …128 重症急性胰腺炎…………………………………………………….134 … 血液净化在急性中毒的使用……………………………………… 137 CRRT在ICU中的应用………………………………………….. 140 止凝血测试及临床应用…………………………………………… 145 弥漫性血管内出血…………………………………………….. 148 多器官功能障碍综合症……………………………………………154 产科危重病……………………………………………. 163 ICU病人的营养……………………………………………………174 第一章 危重病医学概论 危重病医学（critical care medicine）是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。危重病一直都是医学研究和临床医疗的重大课题，也是影响疾病治愈率提高的主要困难所在。多年来，由于危重病的基本病因不同而被分散到不同医学专业，使得对危重病缺乏统一的认识和理解，因而极大地影响到危重病的治疗。随着医学理论的发展，科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，危重病医学在世界范围内经历了从无到有的历程，正在显示出越来越活跃的生命力。近年来，我国的危重病医学事业也得到了蓬勃发展。对于广大的医务工作者来说，ICU（intensive care unit，加强医疗单位）已经不再陌生。危重病医学的人才梯队正在逐渐形成。 危重病医学是现代医学发展的产物。随着认识水平的提高和技术手段的改善，医学研究所面临的主要矛盾方面也在不断地转变。即使从人们对疾病的认识过程中也不难看出这种转变的存在。回顾对休克的认识过程可以发现，对休克的理解起源于战伤的救治。当时，伤员的大量失血是非常直观的病因，所以，止血和补充血容量是对休克的根本治疗。这种情况显然是外科处理的范畴。经治疗后，一部分伤员得以存活，但仍然有一大批伤员死亡。这就使临床工作者们不得不考虑其死亡原因所在，寻求对休克的诊断监测指标。“沼泽与溪流”学说的出现，第一次从理论上涉及到休克时体液分布的规律性。将这种理论用于治疗后，有更多的伤员得以存活。但在高兴之余，人们却又发现这些伤员的大部分发生了肾衰竭。从而，新的课题又摆在了临床工作者的面前。这个过程的每一步都有两方面的意义：一方面是提高了生存率；这是临床上实际所追求的目标。另一方面是延长了病程；也许病人最后仍然死亡，但是，疾病的全貌可以更完整地展现于临床，人们可以更完整地认识理解疾病的发展过程，最终治疗水平才有可能得以提高。当人们对急性肾衰竭可以进行有效的治疗后，休克又继续展示了当时被称之为“休克肺”的一面。不难看出，这已经是“远隔器官损伤”的潜台词。发展至今日，对多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的研究正热衷于应激状态下的机体反应及对种种细胞因子的研究，已经远远地超出了失血性休克的范围，也超出了某一传统专科所研究的范围。这个过程不仅仅是对休克的认识过程，而且可以看出，对每一种疾病的理解和认识都有类似的发展史，从而，构成了医学的整体发展。 随着医学发展中的这种主要矛盾的转变，对危重病研究的必要性也越来越突出。同时，科学技术的发展又为这种研究提供了必要的手段，使之具有可行性。从而，医学上需要这样一个研究危重病的专业，需要这样一批以研究和治疗危重病