医疗质量、医疗安全检查标准外科系.docVIP

检查指标 检查要点 分值 判定方法 扣分 理由 一、基础医疗质量（20分） 二、阶段性医疗质量重点检查指标 （一）严格执行医疗质管理的核心制度（15分） （二）对危重病人抢救检查（10分） （三）输血安全检查（10分） （四）合理用药、安全用药（10分） （五）围手术期管理检查（15分） （六）医患沟通检查（6分） 三、科室管理14分 1.科主任是科室医疗质量管理的第一人，科室管理小组有效实行科室质量管理，开展质量控制活动，有实施、评估。整改的记录 2.、氧气、药品、设备情况 1、首诊医师负责制 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、死亡病人讨论制度 5、危重病人抢救制度 6、会诊制度 7、手术分级制度 8、术前讨论制度 9、交接班制度 10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度 12、分级护理制度 13、手术安全核查 1.三级医师负责制 2.及时会诊保证专科专治 3.抢救设备、药品、仪器的状态 4.及时观察病情变化、及时正确处理 1、输血指征 2、《输血治疗同意书》 3、病历中的输血记录 4、输血回执单的返回情况 5、输血全程中不良反应的记录 1、用药指征 2、药物使用剂型、剂量、用法、用量、规格及用药注意事项是否合理 3、用药的不良反应是否记录 1.现场抽查手术病人病历 （1）术后第一次病程记录 （2）24小时手术记录完成情况 （3）手术后麻醉医师观察病情记录 （4）手术后连续三天病程记录 （5）手术后三天病程记录中有无上级医师查房记录 2、抽查正在手术的病人 （1）术前小结 （2）危重疑难手术病例的术前讨论 （3）医师（第一手术者）看病人记录 （4）麻醉医师看病人记录 1、委托书 2.病情知情同意书 3.医患沟通（入院时；特殊检查特殊治疗时；病情有变化时）是否及时记录。 1.科室业务学习是否每月一次，基本技能操作是否每季度一次 2.每月完成对实习医师、试用期医师专业知识授课一次 3.医疗不良事件是否及时上报并提出整改措施。 4.病人医疗质量投诉一次，对投诉是否有登记记录及提出整改措施 5.临床路径、单病种管理是否完成 6.诊疗指标有无进行分析 7.医疗并发症有无统计及分析记录 8.医师排班表是否合理，有无未注册医师进行单独值班 9.有无值班医师脱岗情况 15分 5分 2 2 2 2 2 5 2 3 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 1 3 1 1 1 1 2 查看科主任工作手册，对职能部门反馈问题是否提出整改。科主任履职工作记录及科主任对病区医疗小组长监督考核的工作记录 是否备用，能满足急诊工作需要 现场抽问医生两名回答不完整-2分 抽查住院病历2份。 门诊病历未完善-1分 入院记录未审核-1分 三级医师查房记录内容不完整-1分 上级医师未及时审核签字-1分 疑难讨论记录未完成-1分 死亡记录未完成-1分 危重病人讨论未完成-1分 会诊登记不完善-1分 会诊记录、申请会诊内容不全-0.5分 手术分级审批科主任未签字-0.5分 无手术审批-1分 术前讨论未完成-1分 交班本缺一天交班情况-1分 交班本交班医师未签名-0.5分 交班项目未填全-0.5分 交班内容不完整-0.5分 出现病人姓名、年龄、性别错误-0.5分 病历未及时打印-1分 病程记录未在规定时限内完成-1分 病历排列顺序紊乱-0.5分 分级护理不规范-1分 无手术安全核查-1分 抽查2份危重病人病历 缺副主任、主治医师查房记录-4分 抢救记录未在抢救后6小时内完成-2分 病情变化无记录、无分析-1分 未及时请会诊-1分 重要辅助检查病程中无检查原因、结果分析-1分 重要医嘱下达、变更无原因说明、分析意见-1分 抽查输血病历1份： 无输血指征输血者不得分 缺《输血治疗同意书》者不得分 无输血记录者不得分 输血不良反应回报单未返回输血科者不得分 有输血不良反应未记录者不得分 抽查2份病历有一份用药不合理扣5分 抽查2份病历用药不合要求扣3分 有1例用药不良反应未记录者不得分 抽查术后病历2份 病历未打印未打印扣相应项目分数 抽查术中病历1份 术前病历未打印扣相应项目分数 抽查2份病历，现场走访病人，缺项者扣相应分 无委托书-5分 特殊质量同意书医师未签字-2分 特殊质量同意书患者未签字-2分 特殊治疗同意书项目未填全-1分 医患沟通无院方或患方签字不得分 沟通内容不完整-1分 现场检查科室相关记录 被检查科室： 检查组成员： 检查得分： 科主任签字： 检查时间： 九〇