昏迷诊断思路与处置.pptVIP

1 局限性病变： （1）脑血管病：脑出血,脑梗塞,短暂性性脑缺血发作等。 （2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤,脑脓肿,脑肉芽肿,脑寄生虫囊肿等。 2 脑弥漫性病变： （1）颅内感染性疾病：各种脑炎,脑膜炎,蛛网膜炎,室管膜炎,颅内静脉窦感染等。 （2）自发性蛛网膜下腔出血。 （3）脑水肿。 （4）脑变性及脱髓鞘性病变。 链接1 （一）颅 内 病 变 1 急性感染性疾病：各种败血症、感染中毒性脑病等。 2 内分泌与代谢性疾病：肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。 3 外源性中毒：包括工业毒物、安眠药物、酒精、农药、植物或动物类中毒等。 （二）颅 外 病 变 4 缺乏正常代谢物质： （1）缺氧（脑血流正常）：血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等;血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。 （2）缺血（脑血流量降低）：见于心输出量减少的各种心律失常,心力衰竭,心脏停搏,心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症;血压降低各种休克等。 （3）低血糖 ：如胰岛素瘤,严重肝脏疾病,胃切除术后,胰岛素注射过量及饥饿等。 5 水、电解质平衡紊乱：如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。链接2 ↓? 六 昏迷的急救程序 气管插管 呼吸机辅助呼吸 心脏按压和/或电除颤;同时气管插管, 呼吸机辅助呼吸 R↓SpO2↓P↑BP↑ R↓SpO2↓P↓BP↓ 维持有效的呼吸及循环功能;脑复苏; 针对病因治疗;同时积极防治并发症 生命体征尚稳定 6 并 发 症 防 治 5 病 因 治 疗 4 脑 复 苏 3 循环功能维持 2 呼吸功能维持 1 急 救 措 施 七 昏 迷 的 处 理 (3) 1 急救措施 (4)电除颤 (2)气管插管 (3)呼吸机辅助呼吸 (1)胸外心脏按压 (4) (1) (2) 昏迷的诊断思路与处理 Diagnosis and Treatment of Coma 科 室：ICU 姓 名：宋 静 杰 主 要 内 容 一 概 念 昏迷(coma)是处于对外界刺激无反应状态,而且不能被唤醒去认识自身或周围环境,是最严重的意识障碍，即持续性意识中断或完全丧失，也是脑功能衰竭的主要表现之一。 1 浅昏迷：患者对外界的一般刺激无反应,但对强烈的痛觉 刺激有反应。生理反射如咳嗽,吞咽,角膜及瞳孔对光反射 仍存在。生命体征呼吸,脉搏,血压无明显的异常改变。 二 分 类 根据觉醒状态,意识内容及对刺激的反应，反射的存在与否，生命体征变化等，临床上通常将昏迷分为4个阶段,此分类为ICU最常用。 2 中昏迷：对疼痛,声音,光线等刺激均无反应，对强 烈疼痛刺激有防御反射。生理反射如咳嗽,吞咽,角膜 及瞳孔对光反射均减弱。生命体征轻度异常，如血压 波动,呼吸,脉搏不规律。直肠,膀胱功能出现一定程度 的障碍。 3 深昏迷：对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射 和所有生理反射均消失,生命体征明显改变,大小便失 禁或去脑强直状态。 4 脑死亡：多由深昏迷发展而来,全身肌张力低下,肌 肉松弛,瞳孔散大,眼球固定,完全靠人工呼吸及药物维 持生命。  1 钙超载与脑损害: 80年代中,Siesjo将Ca2+损伤学说引入脑损害机制,超出Ca2+内环境失稳,神经细胞胞浆内和线粒体内钙超载是脑细胞损害,死亡的关键因素,开创了脑缺血脑水肿发病机制研究的新纪元。 2 氧自由基与脑损害： 氧自由基大量产生损害生物膜,产生大量过氧化脂质,危害巨大。另一方面,自由基可通过促进兴奋性氨基酸的释放和抑制Cn2+，Mg 2+—ATP酶的活性，促使Ca2+入侵细胞内,从而造成恶性循环,加重脑缺血,脑水肿,昏迷发生发展。 脑损害昏迷的脑代谢障碍机制 11 乳酸性酸中毒： 脑缺氧缺血时引起乳酸性酸中毒,细胞内外H+－Na+交换,Na+进入细胞内继发脑细胞水肿。此时补高渗糖会加剧无氧糖酵解,加重乳酸性酸中毒。 12 激肽释放酶—激肽系统： 激肽释放酶—激肽不能通过血脑屏障,但血脑屏障被破坏后,激肽原随血浆成分逸出至血管外,转化为缓激肽,可促使细胞外脑水肿加剧。 13 基质金属蛋白酶： 该酶为锌依赖性蛋血水解酶,参与脑缺血,脑损伤的病理过程,破坏血脑屏障,加重脑细胞外水肿,扩大脑梗死灶范围。 1 局限性病变： ①幕上占位性病变 幕上占位性病变逐渐扩大,压力递增时,同侧可形成颞叶疝,压迫脑干,损害脑干上行网状激活系统,同时累及大脑皮质,损害脑非特异性投