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整体护理查房 --急性胰腺炎病历 XX科 | XXX 目录 一般资料 病史摘要 护理评估 辅助检查 护理诊断 出院指导 一般资料 01 科室 消化微创 床号 9 姓名 聂XX 性别 女 住院号 359499 年龄 47 民族 汉 婚姻 已婚 文化程度 小学 职业 个体 家庭住址 内蒙古乌兰察布市商都县七台镇红星街XXX号 联系人 马X 电话 151****0466 入院方式 平车推入 入院时间 2013年5月13日3:00 病例叙述者 患者本人 记录时间 2013年5月13日19:00 主管医生 宋XX 责任护士 XXX 入院诊断 急性胰腺炎、脂肪肝、电解质紊乱 ◎ 主诉 持续性上腹部疼痛，伴恶心呕吐18个小时。 ◎ 现病史 患者由于5月11日进食油腻，于18个小时前出现突发性持续上腹部疼痛，以左上腹及剑突下为重，伴左侧腰部放射性疼痛，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物，共4-5次），于当地医院（商都县医院）就诊，行腹部超声检查，示胰尾增大——胰腺炎不除外，脂肪肝。余检查不详，给予抗炎、抑酸、补液等对症治疗，患者症状稍缓解，为进一步诊治由急诊就诊于我院。 ◎ 既往史 4年前患胰腺炎，且共发作5次，否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 ◎ 个人史 生于内蒙古，久居本地，否认疫区疫水接触史，否认吸烟史，饮酒史10年，2两/日，已戒10年 ◎ 月经及婚育史 14岁初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，无痛经血块，适龄结婚，育有2子，配偶及子女健康。 ◎ 家族史 家族有高血压病史，否认传染病及类似病史。 病史摘要 02 护理评估 03 04 护理评估--日常生活状况 饮食与营养 休息与睡眠 活动与运动 排泄状况 生活自理 05 护理评估--身体评估 生命体征 一般状况 专科检查 T：38℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：120/60mmHg 意识清楚、精神差、面部表情痛苦，呼吸规则，无咳嗽咳痰，心率100次/分，心律规则，肢端温度：热、颜色正常、无水肿。 1）视诊：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 2）触诊：腹软。剑突下及左上腹压痛明显，伴反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及。 3）叩诊：鼓音区正常，移动性浊音(-),肝浊音界存在，双肾区无扣击痛。 4）听诊：肠鸣音4-5次/分，无血管杂音。 08 治疗方案 禁食水 胃肠减压 抗炎、抑酸、补 液等对症治疗 抑制腺体 分泌药物 泻药 09 护理诊断 疼痛 体温过高 电解质紊乱 焦虑 部分自理缺陷 知识缺乏 疼痛　与胰腺周围组织炎症有关 ◎ 目标 患者5天内腹痛减轻或消失 ◎ 护理措施 1、评估腹痛的部位、性质及持续时间。 2、禁食水与胃肠减压 3、避免衣服过紧，让病人采取舒适的体位，保证充足的睡眠，减轻疼痛。 4、教会病人放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。 5、必要时遵医嘱给予药物治疗。 ◎ 评价 患者于5月15日主诉腹痛症状减轻，5月20日无腹痛不适主诉。 10 护理诊断--疼痛 11 体温过高　与感染有关 ◎ 目标 患者3天内体温降至正常 ◎ 护理措施 1、患者最高体温38℃，发热时没半小时监测体温，正常后连测3天日2，注意监测血象的变化。 2、高热时使用物理降温，必要时使用降温药物。 3、使用抗生素 4、病房每日通风2次，减少探视，注重个人卫生。 ◎ 评价 患者于5月14日体温降至正常。 护理诊断--体温过高 12 电解质紊乱 ◎ 目标 通过积极治疗和护理，病人血电解质能够恢复正常 ◎ 护理措施 1、准确记录24小时出入量 2、根据医嘱按时输入液体 3、依据患者尿量情况每日监测血电解质水平 4、安慰、放松技巧 ◎ 评价 患者于5月13日18:00电解质平衡 护理诊断--电解质紊乱