压疮相关的护理事项说明典型.pptVIP

不可分期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。 局部处理 清创是基本的处理原则。 足跟部稳定的干痂予保留。 局部处理注意事项 ⒈严格遵守无菌操作原则。 ⒉可用生理盐涡流式冲洗创面（不主张创面过多使用消毒液），伤口边缘至周围5cm区域,干燥后用敷料封闭伤口。 ⒊如怀疑伤口有感染，不能用密闭性湿性愈合敷料。 综合处理 1、经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。 2、减压护理： ⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。 掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。 3、加强营养，改善全身状况。 综合处理 何时需更换治疗方案？ ⑴创面加深或变大。 ⑵创面上渗出液变多。 ⑶伤口在2-4周内没有明显改善迹象。 ⑷伤口出现感染迹象。 ⑸治疗方案执行有困难。 三、压疮的护理 美国皮肤护理规程 评估压疮危险因素 评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 每2h翻身一次 保持床头低于30度角 降低身体与床和椅之间接触表面的压力 将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 保持皮肤清洁、光滑、干爽 避免骨隆突处受压 皮肤评估 患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。 皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/周。 皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶尾、足跟、髋部等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相应部位，例如：护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。 皮肤评估应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。 压疮的危险因素 压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管疾病等。 剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。 摩擦力是导致皮肤浅表破损（ Ⅱ期压疮）的重要原因，而压力与深部组织受损有关，是造成Ⅲ期、 Ⅳ期压疮的重要原因 术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素，当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高 压疮的影响因素 内在因素→营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等 外在因素→压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素→坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等。 压疮的局部评估 压疮的大小、潜行 分期 形状 部位 渗出液的量 感染？ 疼痛？ 健康教育 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等） 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 《中国压疮护理指导意见》 体位安置与变换 侧卧位时尽量选择30°侧卧位。 充分抬高足跟。 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。 所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。 体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。 协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。 使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。 体位安置与变换 限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间 指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s. 脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。 危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。 应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。 支撑面 应用支撑面可以有效降低压疮发生率。 使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。 在椅子或轮椅上使用减压坐垫。 使用气垫床可有效的预防压疮发生。 避免使用环状或圆形装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。 皮肤护理 皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。 对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。 关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水