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《中医内科学》血证讲稿 中医内科教研室 讲课内容：《血证》 病例分析： 姚某，女，23岁，工人，因“全身散在出血点一个月”就诊。患者全身皮肤 可见散在针尖样出血点，以双下肢为主，色暗红，边界清楚，不高出皮肤，抚之不碍手，压之不褪色。伴头晕、神疲、乏力、纳差等症状，舌质淡，苔白，脉细弱。查血分析示：WBC 5.6*10e9/L，HGB 95g/L，PLT 24*10e9/L。 问题：1.该患者的诊断是什么？为什么？ 2.该病需要与何种疾病进行鉴别？如何鉴别？ 3.确诊是否需要再做检查？做何检查？ 定义：凡因各种原因引起人体的阴阳平衡失调，造成血液不循经脉运行，上溢于口鼻眼耳诸窍，下泻于前后二阴或渗出肌肤之外的病证，统称血证。血证包括以下几种病证：凡血液不循经脉运行而溢于口鼻眼耳诸窍的称衄血，其中从鼻腔渗出者称为鼻衄，从牙龈渗出者称为齿衄，因损伤肺及气道络脉而引起痰血相兼、唾液与血液同出者为咳血，血从胃或食道而来，从口中吐出者为吐血；血从肛门而下，在大便前或大便后下血的病证称为便血；小便中夹有血丝或血块而无疼痛者为尿血；血液溢于肌肤之间，皮肤出现青紫瘀斑、瘀点的病证成为紫斑。 源流：古代医家对血证的论述较多。早在《内经》中就已经对衄血、咳血、吐血、便血等病证做了论述，并且对血证的病因病机进行了阐述，认为血证的发病与饮食、起居、伤力等因素有关，“卒然多饮食，则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。对血证的治疗最早见于《金匮要略》，该书记载了泻心汤、黄土汤等治疗吐血、便血的有效方剂，并提出了血证的治疗禁忌，“衄家不可汗”、“亡血不可发其表”。《备急千金要方》创制犀角地黄汤，治疗血证有确切疗效，至今仍广泛应用于临床。到了明清时期，祖国医学对血证的认识逐渐成熟，明代虞抟著《医学正传》首次将各种出血病证归纳在一起，统称血证；《景岳全书》对血证的病机进行了高度概括，“而血动之由，惟火惟气耳”，特别强调了“火”与“气”在血证发病中的作用；清代唐容川《血证论》为首部血证专著，提出通治血证之大纲“止血、祛瘀、宁血、补虚”。 西医范围：西医学中的许多急慢性疾病引起的出血均可按血证进行辨证论治，如呼吸系统的支扩、肺结核引起的咯血；消化系统的消化性溃疡、肝硬化门脉高压、溃结等引起的吐血、便血；泌尿系统的肾小球肾炎、肾结核、肾肿瘤引起的尿血；血液系统的ITP、过敏性紫癜及其他出血性疾病引起的皮肤、粘膜和内脏出血等。 病因病机：外感六淫、酒食不节、情志过极、劳倦过度、大病久病之后等均可引起血液不循经脉运行，溢之于外而导致血证的发生。 外感风热燥邪，热伤肺络——鼻衄、咳血；外感湿热之邪，侵及肠道，肠络损伤——便血；热邪留滞，侵袭下焦，损伤尿道，络脉受损——尿血。 饮酒过多或过食辛辣，一则湿热蕴积，损伤胃肠，熏灼血络，化火动血——衄血、吐血、便血；二则酒食不节，损伤脾胃，脾虚失摄，统血无权，血溢脉外而出血。 七情所伤，五志化火，火热内燔，气逆于上，血随气逆，溢于脉外而致出血。如肝气郁滞，日久化火，木火邢金，损伤肺络而致鼻衄和咳血。郁怒伤肝，肝火偏亢，横逆犯胃，胃络受伤，以致吐血。 心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，身劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳倦过度，可致心、脾、肾之气阴损伤。气虚失摄、阴虚火旺均可致血溢脉外而致出血。 久病热病之后，一则可使阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而出血；二则由于正气损伤，气虚失摄，血溢脉外而出血；三则久病入络，瘀血阻滞，血不归经而致出血。 共同的病理变化：火热偏盛，迫血妄行；气虚失摄，血溢脉外。 诊断： 鼻衄：不因外伤或女性不因逆经所致鼻腔出血者，都可诊断为鼻衄。 齿衄：排除外伤所致的牙龈出血，即可诊断为齿衄。 咳血：经咳嗽而出，其血从肺或气道而来，血色鲜红或痰血相兼，痰中带血。咳血前常有胸闷、喉痒等感觉。 病史：既往有慢性咳嗽、喘证或肺痨等病史。 辅助检查：胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查，痰菌培养，痰抗酸杆菌检查等。 吐血：随呕吐而出，气血从胃或食道而来，血色暗红，常夹有食物残渣。吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状，大便常呈黑色或暗红色。 病史：有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸等病史。 辅助检查：呕吐物及大便潜血试验，上消化道钡餐造影，胃镜，B超。 便血：大便下血，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如漆。 病史：胃痛、胁痛、泄泻、痢疾等宿疾。 辅助检查：大便潜血试验，胃镜，肠镜，B超等。 尿血：小便中混有血液或血丝、血块，无疼痛。 辅助检查：尿常规，24小时尿蛋白定量，血肌酐，血尿素氮，肾脏B超，腹部CT等检查。 紫斑：四肢及躯干肌肤出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不退色，常反复发作。 辅助检查：血小板计数，出凝血时间，凝血酶原时间，骨髓涂片