农村留守老人医疗保障状况调查问卷.docVIP

农村留守老人医疗保障状况调查问卷 填表说明：①请在您所选择的选项后的□处打“√”，如选择“其他”，请在后面的横线上注明。如果问题后面设有横线，请在横线上作答。②如无特别说明，问题回答为单选。谢谢您的参与！ 调查地点： 江西中医学院 调查时间： 2011 年 4 月14 日 一、被访者基本信息 1、您的性别：①男√ ②女□ 2、您的年龄： 5 0 3、您的文化程度是： ①不识字或略识字□ ②小学□ ③初中√④高中□ ⑤专科及以上 4、您现在的婚姻状况属于：①在婚√ ②离婚□ ③丧偶□ 5、您目前做什么： ①务农□ ②兼业（务农、打零工、小买卖、教师、村干部、医生、教师）√③非农业□ ④只做家务□ ⑤什么都不做□ 6、您认为目前自己的劳动能力： ①能正常劳动√ ②只能做部分劳动□ ③没有劳动能力□ 7、您现在的居住情况（可多选）： 7.1 空巢家庭□（指本村所有子女及子女配偶均外出）： ①自己单独居住□ ②老伴√ ③孙辈□ ④其他□ 7.2 非空巢家庭□（指本村至少有一个子女或子女配偶不外出）： ①自己单独居住□ ②老伴□√ ③孙辈□ ④与已婚子女夫妇（有外出）□ ⑤与已婚子女夫妇（无外出）□ ⑥单身子女□ ⑦其他□ 8、平时谁在生活上照顾您？（可多选） ①自己□√ ②老伴□√ ③本村未外出子女□ ④其他亲戚朋友□ ⑤邻居□√ ⑥村委会□ ⑦其他□ 9、子女外出期间，您是否会出现过下列情况（指近两年）（可多选）： ①被偷、被抢□ ②被外人打骂□ ③上当受骗□ ④意外受伤□ ⑤没有出现过□√ ⑥其他□ 10、平时在家经常找人聊天和商量事情吗？ ①经常□√ ②不经常□ ③不会找□ 11、如果找人聊天和商量事情，您会找谁？（可多选） ①老伴□ ②本村未外出子女□ ③邻居□√ ④其他亲戚朋友□ ⑤村干部□ ⑥其他□ 12、您外出的子女多久回来一次（近两年来平均）？ ①1个月以下□ ②1～3个月□ ③4～6个月□ ④7～9个月□ ⑤10～12个月□√ ⑥1年以上□ 13、您与外出子女是如何联系的？（可多选） ①打电话□√ ②写信□ ③带口信□ ④其他方式□ ⑤不联系□ 14、外出子女与您多久联系一次？ ①每天□ ②2天～1周□ ③8～15天□√ ④16～30天□ ⑤1～3个月□ ⑥3～6个月□ ⑦6个月以上□ 15、一般谁会主动联系？ ①外出子女□√ ②自己□ ③双方差不多□ 16、您与外出子女打电话联系时，一般打多长时间？（指与老人通话时间） ①不到1分钟□ ②1～3分钟□ ③4～10分钟□√ ④11～30分钟□ ⑤半个小时以上□ 17、您与外出子女打电话时主要聊些什么？（可多选） ①自己（和老伴）的身体健康状况□√ ②自己（和老伴）的安全等□ ③自己的苦恼和心事□ ④农业生产状况□ ⑤孩子（孙辈）的情况□ ⑥子女在外的生活、工作状况□√ ⑦外出子女的苦恼和心事□ ⑧村里的事□ ⑨其他□ 18、您家所在村与城镇相比，所在区位是： ①城镇近郊□ ②10～30分钟车程□ ③30～60分钟车程□√ ④偏远山村□ ⑤其他□ 二、经济收入状况 1、您目前主要的生活来源是（可多选）：①老伴支持□ ②自己的劳动收入□√ ③本村未外出子女支持□ ④本村外出子女支持□ ⑤其他亲戚朋友□ ⑥退休金□√ ⑦村集体帮扶□ ⑧社会养老保险金□ ⑨其他□ 2、您目前主要的支出是（可多选）： ①日常生活开支□√ ②化肥、农药等农业生产资料投入□ ③晚辈教育费用□ ④看病就医的费用□ ⑤其他□ 3、过去一年您的月平均收入大概是： ①0～200元□ ②201～400元 ③401～600元□ ④601～800元□ ⑤800元以上√ 4、过去一年您外出工作的子女总共大概给您多少钱？ ①0～200元□ ②201～400元□ ③401～600元□ ④601～800元□√ ⑤800元以上□ 5、外出子女给您钱主要是为了让你用于（可多选）： ①日常生活□√ ②农业生产□ ③看病就医□√ ④子女或孙辈的教育费用□ ⑤子女或孙辈的生活费用□ ⑥子女或孙辈的零用钱□ ⑦其他□