东温合并処理浄化槽设置整备事业补助金交付要纲.DOCVIP

様式第１号（第６条関係） 補助金交付申請書 　　平成　　年　　月　　日　　 　東温市長　髙須賀　功　様 住所　　　　 　　　　　　　　 申請者　 　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　年度において、合併処理浄化槽を設置したいので、東温市合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。 記 １　浄化槽の設置場所 東温市 ２　浄化槽の人槽 　　　　　　　　　　　　　　　人槽 ３　交付申請額 金　　　　　　　　　　円 ４　住宅等所有者 １　本人　２　共有　３　その他（　　　　） ５　工事着手予定年月日 　　　　　　　年　　　月　　　日 ６　工事完了予定年月日 　　　　　　　年　　　月　　　日 　※添付書類 　　(１)　建築確認通知書の写し及び審査機関を経過した浄化槽設置届出書の写し 　　(２)　浄化槽維持管理契約書の写し（浄化槽設置届出書に添付している場合を除く） 　　(３)　登録浄化槽管理票（Ｃ票）及び保証登録証 　　(４)　事業計画書 　　(５)　収支予算書 　　(６)　住宅等を借りている者は、所有者の承諾書 　　(７)　浄化槽の構造図及び配置配管図 　　(８)　工事費見積書及び工事請負契約書の写し 　　(９)　納税証明書又は、納付状況に係る同意書 　　(10)　委任状（住宅所有者が複数の場合） 　　(11)　(１)から(１０)までに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類 様式第４号（第８条関係） 変更承認申請書 平成　　年　　月　　日　　 　　　　　　　　　　　　　　　様 住　所 補助対象者 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　年　　月　　日付け東温浄第　　　号により補助金の交付決定を受けた東温市合併処理浄化槽設置整備事業について、申請内容を下記のとおり変更したいので承認願います。 記 １　補助金申請内容の変更 ２　補助事業の中止 ３　補助事業の廃止 ４　その他 （理由） 様式第５号（第９条関係） 実績報告書 　平成　　年　　月　　日　　 東温市長　髙須賀　功　　様 住　所 　　　　　　　　　　　　　補助対象者 　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　? 平成　　　　年　　　月　　　日付け東温浄第　　　　号により補助金の交付決定を受けた東温市合併処理浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。 記 １　補助金交付決定額 金　　　　　　　　　　　　円 ２　事業完了年月日 平成　　　年　　　月　　　日 ３　添付書類 (１)　収支決算書 (２)　工事費請求書又は領収書の写し (３)　浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し (４)　浄化槽法定検査依頼書の写し (５)　浄化槽工事業者が撮影した工事工程写真 (６)　工事施工チェックリスト (７)　(１)から(６)までに掲げるもののほか、市長が必要と認める書類 様式第７号（第11条関係） 補助金交付請求書 平成　　年　　月　　日　　 東温市長　髙須賀　功　　様 住　所　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　補助対象者 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　? 平成　　　　年　　　　月　　　日付け東温浄第　　　　　号で補助金交付額確定通知のあった東温市合併処理浄化槽設置整備事業補助金を、下記のとおり請求します。 　なお、補助金は下記の金融機関の口座に振り込んでください。 記 金　　　　　　　　　　　円 金融機関名 　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　本店?本所 　　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　　支 店?支 所 預金種別 普通?当座?その他（　　　　　） 口座番号 　 口座名義人 フリガナ 　 氏名