冠状动脉粥样硬化性心脏病概论张莉课件篇.pptVIP

案例2 男性，49岁，因“突发心前区剧烈压榨样疼痛3小时余”入院。 患者有高血压3年，一直门诊降压治疗，血压控制尚好。2年前体检发现“高血脂”，未服药治疗，3小时余前与朋友喝酒中突发心前区压榨样疼痛，大汗，濒死感，恶心、欲呕，休息和含服硝酸甘油无效，深呼吸疼痛不加剧 体格检查：BP100/60mmHg，胸廓无皮疹，无压痛，双肺未闻及干湿性罗音，心率101次/分，心尖区第一心音减弱，未闻及杂音和摩擦音。 问题 1、本例病史有何特点？ 2、最可能的诊断？ 3、下一步检查？ 4、请列出治疗方案。 病史特点： 1、中年男性 2、有高血压、高血脂等冠心病易患因素 3、突发持续性心前区剧烈压榨样疼痛，3小时余，舌下含服硝酸甘油无效，疼痛与呼吸无关 4、体格检查：BP100/60mmHg（偏低），胸廓无异常，心率增快，且律不齐，心尖区第一心音减低。 初步诊断： 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 下一步检查： 动态观察心电图演变 抽血查心肌损伤标记物，并了解酶学演变过程 急诊冠状动脉造影 该患者入院后查：心电图见广泛前壁导联ST段弓背向上抬高，血脂LDL-C 3.6mmol/L，肌钙蛋白T阳性，CK-MB 126mmol/L（升高），冠状动脉造影时左前降支近端完全闭塞。 最后诊断： 冠心病 单支血管病变 急性广泛前壁心肌梗死 心功能I级(Killip分级) 治疗方案： 1、吸氧、心电血压监护，静脉滴注硝酸甘油制剂，必要时使用吗啡 2、急诊行冠状动脉造影和介入治疗实现再灌注 3、术前顿服阿司匹林片300mg，氯吡格雷600mg。替罗非班静脉滴注维持24-48小时。 4、术后维持冠心病药物治疗方案：AABC 氯沙坦 100mg qd，阿司匹林 100mg qd和氯吡格雷 75mg qd，辛伐他汀 40mg qn，美托洛尔 12.5-25mg bid。 5、低脂饮食，治疗高血压病。 　急性心肌梗死 　　　AMI 　 　　　　 概述 　 由于冠状动脉急性闭塞，血流急剧减少或中断，使供应区心肌因持久而严重的缺血、缺氧引起坏死的临床综合征。 ST抬高性心肌梗死（STEMI） 非ST抬高性心肌梗死（NSTEMI 发病机理 凌晨交感神经兴奋 饱餐、血脂增高、血黏度增加 重体力活动或过度情绪激动 应急状态：休克、外科手术等 冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂(不稳定粥样斑块)→出血及血栓形成 斑块破裂 常见诱因 病理生理 心室收缩与舒张功能异常 心电发生和传导异常 心肌重构（remodeling） 梗死区变薄 非梗死区变厚 心功能受损 心律失常 临床表现 常与梗死的面积大小、部位及有无侧支循环有关 一、先兆 心肌梗死约半数以上病人在发病前数天可有先兆，多表现为新发心绞痛或心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。 心肌梗死 常见症状 胸 痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 心力衰竭 低血压或休克 特点：疼痛程度重、时间长，休息无效，常伴有出汗。少数无痛 缓慢心律失常 快速心律失常 休克：心源性、神经反射性、血容量不足 心脏泵功能衰竭： 心源性休克 重度左心衰或肺水肿 体征 　　心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。可有心包摩擦音或心脏杂音，发生心律失常﹑休克﹑或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。 心电图检查 ST抬高性心梗心电图特征性改变包括： 1、面向坏死区的导联高尖T波　 2、ST段弓背向上型抬高　 3、宽而深的Q波形成 4、T波倒置 实验室检查 血清心肌坏死标记物升高 肌红蛋白：出现最早 肌钙蛋白I或T(特异性最高)：特异性高，持续时间长 CK的同工酶CK-MB源于心脏，其诊断敏感性和特异性均极高，时效性最好，4-6小时开始升高，24小时达高峰，3天恢复正常 典型 胸痛 心电图 改变 心肌 损伤 标志物 急性心肌梗死诊断 （STEMI） 鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层 并发症 1.乳头肌功能失调或断裂 2.心脏破裂 3.心室壁瘤 4.栓塞 5.心肌梗死后综合症 治疗(STEMI) 治疗原则 尽快恢复缺血心肌的血流灌注以挽救濒死的心肌，保护心功能，及时处理各种并发症，防治猝死。 一般治疗 1.休息　 2.吸氧 3.监测：心电图、血压监测 4.护理：通便护理 5.建立静脉通道 缓解疼痛 　1.哌替啶（度冷丁）50～100mg肌肉注射或吗啡 5～10mg皮