核发药品经营许可证验收 附件4.docVIP

厦门市药品零售企业验收申请 范 本 厦门市药品零售企业验收申请材料清单 受理日期： 年 月 日 受理编号： 序号 材料名称 页数 备注 1 申请核发《药品经营许可证》申请书、自查报告 2 《药品经营许可证》（零售）或（连锁门店）申请表 3 企业名称预核准通知书（搬迁药店营业执照）复印件 4 营业场所、仓库平面布置图 5 营业场所、仓库合法使用证明（产权证、租赁合同）复印件 6 药店全体从业人员情况表 7 药店全体从业人员岗位合格证书（执业药师、从业药师除外）复印件 8 申请时未提供的其他人员身份证、学历、职称或执业资格证明复印件，到岗证明 9 药学技术人员聘书 10 质量管理文件（连锁门店质量管理文件目录） 11 主要设施设备目录 12 企业主要负责人、店长、药师（含以上职称人员）考试合格通知复印件 13 申请材料真实性保证声明、法人委托书、连锁加盟店加盟协议书 14 验收申请材料电子版 合计： 份 页 提交日期： 年 月 日 申请经办人签名 机关办理人签名 注：提交材料为复印件的在备注栏说明。本清单一式二份，申请人、机关办理人各存一份 厦门市**区***药店 核发《药品经营许可证》申请书 厦门市食品药品监督管理局： 拟办企业位于厦门市**区**路**号，于****年**月**日获得贵局的《厦门市药品零售企业同意筹建通知书》，现已筹建完毕。现有经营场所**平方米，仓库**平方米，从业人员*名，其中执业药师*名，药师*名，药士*名，药工*名，经济性质为个体（有限公司）。申请经营范围：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限诊断药品）。 根据《福建省核发〈药品经营许可证〉（零售）》验收标准，针对管理与职责、人员与培训、设施与设备、进货与验收、陈列与储存、销售与服务等各方面进行自查，结果符合《福建省核发〈药品经营许可证〉》验收标准，因此特向贵局申请核发《药品经营许可证》。 厦门市**区***药店 负责人：（签字） ****年**月**日 厦门市**区***药店 申请核发《药品经营许可证》验收自查报告 厦门市食品药品监督管理局： （自查报告应根据验收标准全面反映企业准备情况、存在问题及结论） 厦门市**区***药店 负责人：（签字） ****年**月**日 附件4： 受理编号： 《药品经营许可证》（零售） 申 请 表 企业名称： ************** 申办者（签章）： *** 地址： **市**区**路**号 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 陈** 申请日期： **** 年 ** 月 ** 日 厦门市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）（食品）药品监督管理局和设区的市（食品）药品监督管理局各一份（设区的市（食品）药品监督管理局同意筹建的只须一份）。 隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的，应注明“（无）”。 企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样； 非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。 向设区的市级（食品）药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料： 核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告； 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件 营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明 企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件； 药品经营质量管理制度； 主要设施设备目录 （食品）药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。 本表所列各项内容填写不下时可另附页。 表一 拟开办企业基本情况 企业名称 厦门市**区**药店 经济 性质 个体（有限公司） 地址 厦门市**区**路**号 邮编 ****** 隶属单位 无 电话 申办者 陈** 联系人 陈**