医疗机构设置申请单.docVIP

医疗机构设置申请收件表 提交人： 联系电话： 收件人： 收件时间： 年 月 日 序号 提交材料清单 份数 备注 1 设置医疗机构申请书可行性分析报告选址报告协议书①） 六、申明性质 非营利性□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 九、其他需要说明的情况 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） 日期 单位（盖章） ―――――以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写――――― 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十三、备注 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 二级以上医疗机构工作证明 兹证明 同志于 年 月 日至 年 月 日在我院 科从事临床工作。 我院对此工作证明真实性承担相关法律责任，特此证明！ 经办人： 联系电话： （章） 年 月 日 设置人工作情况证明 同志于 年 月 日从我单位退休（离休、辞职），经研究同意该同志举办医疗机构。 该同志不属于在职、因病退职、停薪留职、开除公职或擅自离职医务人员，五年内亦未发生过二级以上医疗事故。 特此证明！ 经办人： 联系电话： （章） 年 月 日