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病历书写基本规范 浙江省病历质控中心 徐少明  一. 病历的概念 病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。我国古代的医案、脉案就是初始的病历，是现代病历的雏形。 现代病历分为二大类： 1. 纸病历，即目前各家医院采用的 形式； 2. 无纸病历，即电子病历 (computer patient record, CPR)，我国正在试点。该病历是 未来病历的发展趋势和目标，其法 律保护问题有待解决。 二.? 现代病历的特点 1. 诊治疾病的原始记录 病历既是病人的住院期间的系统而完整的临床记录，应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据，因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。 2. 医学科研与教育的基础资料 病历是医学研究的基本材料，通过病历的分析总结，应用循证医学的方法探讨与发现疾病的客观规律，提高医生对疾病的诊断与治疗水平。 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 每份病历的内容将汇集成医院管理质量的重要信息，直接反映出医院各级人员的工作水平和医疗实际质量。 4. 法律的可靠证据 在医疗纠纷频发的今天，举证倒置的时代中，病历是法律上最可靠的证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。 5. 支付凭证 医疗费用是以病历中诊断检查与治疗进行收费，是医院收入的依据，患者支付的凭证。 规范的基本要求： ①怎样书写病历； ②书写应遵循“ 客观、真实、 准确、及时、完整”十字原则； ③ 病历内容应由合法执业医务 人员书写或审阅、修改并签字 负责； ④ 规定了医疗活动(包括特殊检 查、治疗、手术等)应当由患 者本人签署同意书，在一些特 定的情况下可由其法定代理人 或其近系亲属签署。 四. 修改《浙江省病历书写规范》的原则 在修订中省病历质控中心主要遵循以下三个原则： 1. 统一的原则 2. 删繁就简，注重内涵的原则 3. 合理诊疗、依法行医的原则 ①对非手术的和/或内科系统患者，自入院当天以后的72小时内，主管医生必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，按统一的规范要求，应与患者或家属进行沟通，并书面记录在案，医患双方签字认同。 ②需作有创的特殊检查与治疗应讲明其目的、可能发生的并发症及风险和医生采取的防范措施，由患者进行选择，同意或拒绝均应签署意见。主要包括各种穿刺、内镜检查、介入治疗、安置起搏器、气管切开、放射治疗、化疗等。