(精选)病例讨论三教学课件.pptVIP

病例讨论三;一、诊断依据： 1.体征：近三个月来有低热、午后体温增高、咳嗽；一周以来体温增高、咳嗽加剧，痰中带血，胸痛；半年来有明显厌食、消瘦，夜间盗汗。 2.检查：T：38℃，R：28次/分。 3.X线平片：双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影。 4.病原学检查：PPD试验强阳性；浓缩集菌后涂片，抗酸性细菌阳性。;肺结核的临床症状： 典型肺结核起病缓渐，病程经过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查始被发现，有些病人认突然咯血表现发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状。 一、全身症状： 全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退，体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。 二、呼吸系统： 一般有干咳或只有少量粘液。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1／3病人有不同程度的咯血。当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，一般并不剧烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核，呼吸功能减慢，出现呼吸困难。 ;诊断要点 一、乏力、体重减轻、发热、盗汗。 二、咳痰，X线胸片示肺部浸润性改变。 三、结核菌素试验阳性。 四、痰液涂片抗酸染色阳性。 五、痰培养结核杆菌阳性。 ;二、1.该患者入院时痰液作细菌培养和抗酸染色均为阴性的原因可能是： （1）.所取痰液中的细菌量不足。因为痰每毫升含菌量必须10^5cfu才能直接涂片检查。 （2）.痰液中的结核分枝杆菌发生变形，变为L型菌，而L型菌在常规培养基上是培养不出的，只能在高渗培养基上才能培养出。 2.再次抗酸染色为阳性的原因可能为： （1）.经浓缩集菌后，涂片上的菌数增多，达到了检出的量的要求。 （2）.再次取痰时，痰中的L型细菌变回了抗酸性杆菌。;三、该病例的PPD试验的结果说明什么？;另外，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性，这种情况常见于以下疾病：初次感染结核菌4～8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免疫抑制剂??用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。 72小时后阴性反应及一般阳性反应(皮丘5mm不超过10mm)者可恢复正常生活。强阳性可在医生的指导下给预防性治疗。如局部有水泡要注意保护创面，必要时用纱布覆盖 ;该病例的PPD试验的结果说明;目前结核病确诊主要依靠痰片染色，抗酸杆菌和结合杆菌的培养法鉴定。但涂片阳性率不高，且不能确诊；培养法需较长时间。 PCR技术不仅敏感性高，而且只需1～2天即出结果，可达到快速诊断的目的,但费用较高。;一.儿童应按时接种卡介苗。接种后可增加免疫能力，能避免被结核杆 菌感染而患病。 二.肺结核的主要传播途径是飞沫传染。开放性肺结核病人在咳嗽、喷嚏、大声谈笑时喷射出带菌的飞沫而传染给健康人。病人如随地吐痰，待痰液干燥后痰菌随灰尘在空气中飞播而传染。凡痰中找到结核杆菌的病人外出应戴口罩，不要对着别人面部讲话，不可随地吐痰，应吐在手帕或废纸内，集中消毒或用火焚烧灭菌。痰液可用5～12％的来苏溶液浸泡2～12小时消毒。病人应养成分食制习惯，与病人共餐或食入被结核杆菌污染的食物可引起消化道感染。 三.痰菌阳性病人应隔离。若家庭隔离，病人居室应独住，饮食、食具、器皿均应分开。被褥、衣服等可在阳光下曝晒2小时消毒，食具等煮沸1分钟即能杀灭结核杆菌。 居室应保持空气流通、阳光充足，每日应打开门窗3次，每次20～30分钟。一般在痰菌阴性时，可取消隔离。 ;四.对肺结核应有正确的认识，目前肺结核有特效药物治疗，疗效十分满意。肺结核不再是不治之症了。应有乐观精神和积极态度，做到坚持按时按量服药，完成规定的疗程，否则容易复发。 五.可选择气功、保健功、太极拳等项目进行锻炼，能使机体的生理机能恢复正常， 逐渐恢复健康，增强抗病能力。平时注意防寒保暖，节制房事。 六.饮食以高蛋白、糖类、维生素类为主，宜食新鲜蔬菜、水果及豆类。应戒烟禁酒。 近年来研究证明，吸烟会使抗痨药物的血浓度降低，对治疗肺结核不利，又能增加支气管痰液的分泌，使咳嗽加剧，结核病灶扩散，加重潮热、咯血、盗汗等症状。饮酒能增加抗痨药物对肝脏的毒性作用，导致药物性肝炎，又能使机体血管扩张，容易产生咯血症状。  ;R：28次/分———结核分枝杆菌细胞壁所含的脂质约占其干重的60％，脂质的含量与毒力密切关系，含量愈高毒力愈强。脂质的主要成分有：索状因子（能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿）、磷脂（能促进单核细胞增生，引起结核结节形成）、蜡质（具有佐剂作用，可引起迟发性超敏反应）、硫酸脑苷酯（可抑制吞噬细胞中吞噬体与