失血性性休克术中管理.pptVIP

* 血清乳酸水平是反映组织缺氧高度敏感指标之一，可以较准确地反映组织低灌注和休克的严重程度。 以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol／L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol／L)极为关键。 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。 碱缺失能准确反应休克的严重程度和复苏效果。 碱缺失与病人的预后密切相关，复苏时应动态监测。 碱缺失是一种测定休克深度的有用指标，它可间接反映乳酸水平。 胃黏膜是休克受累最敏感的的脏器，它不仅在休克中最先受到影响，同时也是复苏时最后恢复灌流的器官。 休克复苏后，虽然体循环血流动力学指标已恢复到伤前水平，但PHi仍处于较低水平，胃肠道组织缺血，酸中毒的状况并未得到纠正。相反，如果pHi恢复到较理想水平，说明休克导致的机体低灌注影响已消除。 失血性休克的术中管理 概 述 休克的基本概念：指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。 现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。 概 述 根据血流动力学特点，休克分以下四种： 1 分布性休克 2 低血容量性休克 3 心源性休克 4 梗阻性休克 2 低血容量性休克 一 病因 失血性休克： 病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。 二 病理生理机制 血容量减少 心排量下降 外周血管收缩 三 血容量丢失评估 血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。 按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它们分别被列为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度失血 Ⅰ级：血容量丢失15%以下 Ⅱ级：血容量丢失 15 % ～ 30% Ⅲ级：血容量丢失30%～40% Ⅳ级：血容量丢失超过40% 大量失血定义为24h内失血超过病人估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半 四 失血性性休克诊断 病史 症状和体征 实验室检查 五 失血性休克的治疗 恢复有效循环血容量是治疗的根本目标，目的是纠正显型失代偿性休克。 (一)制止血容量继续丢失；需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血； (二)液体复苏：补充已经丢失的血容量 (三)血管活性药物的使用 (四)纠正酸碱平衡及电解质紊乱 复苏液体的选择 晶体液 生理盐水、平衡液、乳酸林格液。 人工胶体 羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐 天然胶体 白蛋白、血浆、各种血液制品 复苏液体的选择 目前国外学者主张小容量高渗盐水复苏(成人4ml/kg体重或250ml7.2%～7.5%NaCl)； 美国IOM( Institute of　Medicine)建议在最初复苏伤员时一次性快速250mlHTS或250ml HHS ，必要时可追加250ml。 补充每日生理所需液体量 (晶体) 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 (晶体) 利尿 (晶体) 维持正常血容量和血流动力学稳定 (胶体) 维持血浆胶体渗透压(胶体) 增加微血管血流量 (胶体) 预防/减轻基链系统的激活和创伤诱发的凝血功能增强 (胶体) 预防自由基引起的细胞损伤(胶体) 保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞) 不同液体治疗的临床目的 Haljam?e. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30. 在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应再决定进一步的治疗。病人可以出现3种情况： 1 病人心率下降，血压回升 2 病人上述休克征象改善，但停止或减慢输液后不能保持 3 病人对液体复苏几乎没有反应 液体复苏 血管活性药的使用：这些药物会加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导； 通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或尚未开始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物和正性肌力药物。 （三）血管活性药的使用 (四)纠正酸碱平衡及电解质紊乱 复苏终点认识 传统上以血压、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标正常以及心率、尿量的恢复作为灌流充分的参数和复苏终点，这些指标在实际救治中发挥着重要作用，因而在研究液体复苏效果中有重要意义。 随着研究的深入，发现部分病人上述指标恢复正常以后，最终复苏效果仍不理想，于是人们对复苏终点进行了深一步研究[16] 复苏终点的再认识 血乳酸(BL)水平 血乳酸浓度正常(≤2mmol／L) 碱缺失(BD) 胃黏膜pH(pHi) 组织氧分压、二氧化碳分压及Ph 小 结 失血性休克是术中最常见的休克，尤以创伤、失血等原因