冠心病介入治疗精选.pptVIP

冠心病介入治疗 中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 吴永健 邱 洪 2008年12月6日 冠脉介入治疗的其他技术 冠脉内放射治疗 旋磨技术 斑快切割(Atherectomy) 激光治疗 冠心病介入治疗指南 2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南(2005年修订版) 2007年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 指南中适应症的定义 适应症分类 Ⅰ ：已证实和/或一致公认有益，有用和有效的操作或治疗 Ⅱ ：有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗 Ⅱa ：有关证据或观点倾向于有用/有效 Ⅱb ：有关观点或证据不能充分说明有用/有效 Ⅲ ：已证实和一致公认没有/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗 证据等级 A 资料来自多中心大规模临床随机试验 B 资料来自单个随机试验或非随机试验 C 来自专家的一致意见 稳定型心绞痛PCI的适应症 　　 加拿大心血管协会心绞痛分级（CCS）： I级：“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。 II级：“日常体力活动稍受限制”，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限　 III 级：“日常活动体力明显受限”，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。 IV级: “不能无症状地进行任何体力活动”，休息时即可出现心绞痛综合征。 2001年ACC/AHA PCI指南（2005年修订版） 无症状心肌缺血或CCS I级或II级心绞痛 IIa： 1~2支冠脉供血于大面积心肌，有一处或多处严重狭窄适合PCI （证据 B） PCI后再次心绞痛，有大面积存活心肌，无创检查符合高危标准的患者 （证据 C） 严重左主干病变（直径狭窄50%）且不适合CABG，可行PCI （证据 B） IIb： 2或3支血管病变同时前降支近端严重病变，适合一根动脉桥CABG且伴有严重糖尿病或左心功能不全的患者 （证据 B） 2007年ESC指南 I 客观证据证实的大面积心肌缺血，自身冠脉de novo病变，静脉桥血管de novo病变常规置入支架 （证据 A） IIa 外科手术高危患者，包括LVEF35%（证据 B） 慢性完全闭塞病变 （证据 C） IIb 多支血管病变和/或糖尿病， 无保护左主干但缺乏其他血运重建方式，如使用DES为IIa（证据 C） 相关临床试验研究： ACME-1，ACME-2，ACIP： 比较PTCA和药物治疗单支，双支病变，无症状心肌缺血疗效，结果PTCA在改善心绞痛症状和提高运动耐量可能优于药物治疗，但不能降低MI和死亡率 AVERT： 比较阿托伐他汀强化降脂治疗与PCI对1~2支病变且心功能正常的稳定心绞痛患者的疗效，18月后PCI组的心绞痛分级明显改善，而药物治疗组的缺血事件更低（13%比21%，P=0.048），再次出现缺血事件相隔的时间更长（ P=0.03 ） MISS II： 稳定心绞痛多支病变，左心室功能下降患者，随机接受药物治疗，CABG，PCI。1年后随访，三组生存率相似，强化药物治疗可以减少多支病变患者早期不良事件（包括死亡，Q波心梗）发生率，但在缓解心绞痛方面逊于CABG和PCI 小 结 对于稳定型心绞痛，首先CCS分级，I、II级心绞痛更倾向于药物治疗 PCI能改善症状和运动耐量，但没有证据表明能改善预后 应当权衡利弊选择适当的治疗方式 急性冠脉综合征（ACS） PCI的适应症 ACS主要发病机理 ACS的临床分型 不稳定型心绞痛和非ST段抬高MI PCI的适应症 诊 断 常规血生化，特别包括CK-MB、Tn T或I 监测心电图ST段的变化 超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做CT或MRI检查 如需排除肺栓塞，行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险记分 评价出血的危险性 对此类患者进行危险分层 TIMI危险评分（7项）： 病史：年龄≥65岁， ≥3项冠心病危险因素 已知冠心病（冠状动脉狭窄≥50%） 7天内使用过阿司匹林 目前：最近（≤24小时）严重的心绞痛 心电图ST段偏移≥0.5