冠心病室性心律失常药物治疗现状精选.pptVIP

冠心病室性心律失常药物治疗现状 北京医院 杨杰孚 冠心病室性心律失常 类型 室性早搏 室性心动过速 心室扑动 心室颤动 室性期前收缩 Lown/Wolf分级: 0级： 无 1级： 早搏30次/小时 2级： 早搏 30次/小时 3级： 多形性室早 4级a： 成对室性早搏 4级b： 室速 5级： R on T Lown/W0lf分级的局限性 早搏的多少与病情不完全一致 早搏的复杂程度与预后不一定成正比 患者的预后主要与： 有无器质性心脏病 心脏病的类型 心功能状况 功能性早搏与器质性早搏区别功能性早搏 AMI后早搏 功能性早搏与器质性早搏区别功能性早搏 AMI后早搏 AMI合并室性心律失常的治疗 治疗前需对心律失常的预后做出判断 需区别： 在灌注心律失常 缺血性心律失常 AMI合并室性心律失常的治疗 再灌注心律失常 临床特点： 胸痛等症状缓解或消失 ECG特点： ST-T改变 预后： 良好 处理： 多数不需要使用抗心律失常药物 AMI合并室性心律失常的治疗 缺血性心律失常 临床特点： 胸痛等症状不缓解或加重 ECG特点： ST-T改变 预后： 不良 处理： 多数需要处理 AMI合并室早的治疗 无室早：不需预防用药 偶发： 观察 频发： 需要干预 常用药物：利多卡因、?受体阻断剂 氨碘酮 AMI合并室早的治疗 利多卡因: 负荷量：50-100mg静推 维持量：1-4mg/min静点 ?受体阻断剂： 无心衰、低血压及严重心动过缓可首选 AMI合并室早的治疗 氨碘酮： 适应症：频发室早、室速及室颤 用法： 150mg(严重者300mg)，10min内入，之后1mg/min,共6小时，维持剂量0.5mg/min,12-36小时。 AMI后室早的长期药物治疗 CAST（Cardiac arrhythmia supression trial) 目的：评价MI（室早6个/小时）后抗心律失常的疗效 方法：药物组（氟卡胺、英卡胺）， CASTII（莫雷西嗪） 安慰剂 时间：1987-1989 地点：以美国为主的31家医院 AMI后室早的长期药物治疗 CAST的结果 药物组： 室早明显减少，但死亡率明显增加： 心律失常死亡率4.5%，明显高于安慰剂组1.2% 总死亡率7.7%, 明显高于安慰剂组3.0% 均具有显著性差异 AMI后室早的长期药物治疗 CAST的结论： MI后使用Ic类抗心律失常药物增加死亡率 临床意义：虽MI后室性心律失常性死亡的危险增加，但使用Ic类药物使死亡率明显增加。 继CAST之后的其他临床试验（IMPACT等）也证实所有I类抗心律失常的药物均增加MI后患者的死亡率。 AMI后室早的长期药物治疗 首先积极改善心肌缺血 药物中首选?受体阻断剂 胺碘酮：可与?受体联合使用 避免使用I类抗心律失常药物 室性心动过速（VT） 发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。 由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续6个以上的室早组成，频率大于100次/分。 90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。 室性心动过速（VT） 恶性室性心律失常的定义 心室率230次/分的单形性VT。 心室率逐渐增加的VT，有发展为VF的可能。 VT伴血液动力学不稳定。 多形性VT，包括尖端扭转性VT。 特发性VF/室扑。 室性心动过速的分类 根据VT的形态 单形性；多形性 根据持续时间 持续性及非持续性 临床常将二者合用 单形性持续性VT；单形性非持续性VT 多形性持续性VT；多形性非持续性 VT 单行性持续性VT VT的治疗 发作时的紧急处理 血液动力学稳定： 药物治疗 - 利多卡因：50-100mg静推，1-4mg/min维持 - 胺碘酮 - 索他络尔 心室超速起搏：药物无效时 低能直流电复律 比较胺碘酮与利多卡因 胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗： 不推荐利多卡因?胺碘酮 ESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常 不主张应用I类AAD ?胺碘酮 ACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常 除胺碘酮外不主张应用其他AAD ACLS 2005年指南在VT/VF救治中 胺碘酮为首选药物 VT/VF治疗胺碘酮取代利多卡因的理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高 (ALIVE) AMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗) 34个临床荟萃分析14000例室