院感部分检查标准.docVIP

2011年滨州市医疗质量医院感染管理督查内容 单位 督导内容 基本标准 医院感染管理各项规章制度。 制定医院感染控制规章制度 根据国家有关要求，是否及时制定和修订相关医院感染管理规章制度。 建立完善的医院感染管理组织体系。 1．医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部、护理部、门诊部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药剂科、设备科、总务部及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 查看医院感染管理委员会组成。 了解该委员会最近一次调整时间。 2．住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会、独立的医院感染管理部门和临床科室医院感染监控小组。 医院“成立医院感染管理科”的文件、隶属关系（注明是否为医院一级科室）。 3．医院感染管理专职人员数量：每250张实际床位配备1名专职人员，超过1000张床位的医院，不得少于5人。 住院处取得实际开放床位数。 专职人员必须不得从事与院感无关工作。 医务人员医院感染知识培训 1．专职人员建立岗位规范化培训和考核制度 1．2005年以后从事院感专职人员应有省监控办或全国医院感染监控基地颁发的岗位证书。 2．最近2年内专职人员每人至少参加1次全国或全省医院感染管理培训班。 2．对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 全院性有关医院感染知识培训证。 3．11年院全市感技能竞赛初赛遴选情况。 手卫生 1．洗手设施的配置情况（非接触式水龙头、肥皂/皂液和干手纸/干手器） ICU、新生儿室或产科、口腔科等部门有洗手设施。 2．快速手消毒剂配备使用情况 ICU（每张床旁）、口腔科、输液室、病房治疗车等处，有配备快速手消毒剂 开展耐药菌株监测，落实消毒隔离技术规范 常见多重耐药菌监测，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB） 对多重耐药菌如MRSA等应有隔离制度、标识和隔离措施。 血液透析室和消毒供应中心管理。 消毒供应中心 向上及卫生行政部门申请图纸论证和验收，并备案。 血液透析室 向上及卫生行政部门申请验收，并备案。  1 1