[工程科技]呕血.pptVIP

急性上消化道出血的诊治 原则及进展 消化内科 刘爱民 一、解剖及定义 定　义 呕血－呕吐鲜红色的血液 呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液 黑粪－排出柏油样大便 便血－经直肠排出红色血液 再出血－伴发休克（P＞100次／min，收缩压＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或24h Hb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便（再出血应经内镜证实） 发病率 急性上消化道出血是消化道医师处理的最常见的急症 发病率：50～150／10万人群（英国） 　　　　　102人／10万人群（美国） 发病年龄高峰：30～90岁 男性∶女性＝2∶1 死亡率：4.7% 内镜检查－专家共识意见 准确诊断出血原因－有助于治疗 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗 正常胃镜图 正常胃镜图 正常胃镜图 二、常见病因 胃角溃疡出血 少见病因 胃体、底交界Dieulafoy 出血型胃炎 胃角溃疡伴动脉出血 其他病因 ①邻近器官出血：鼻出血、咯血、口咽部 ②全身性出血：尿毒症、败血症等 ③小肠疾病：溃疡、肿瘤 ④血液病：白血病、淋巴瘤 ⑤血管疾病：海绵状血管瘤、广泛性血管畸形等等 三、诱因 食物 药物:NSAID 疾病本身 四、诊断 1.起病情况：区别急、慢性出血，了解部位 2.临床表现： 3.既往病史： 4.体检重点：①面色、脉搏、甲床、睑结膜②腹痛③肝脾 5.辅助检查：①血常规、大便隐血 ②内镜（急诊内镜） ③B超或CT ④选择性动脉造影 ⑤消化道钡餐 出血量的判断 出血量（ml） 隐血阳性 5 黑便 50-70 呕血 250-300 出血量的判断 出血量 血压 ≤90/60 ≥1000ml 脉搏 ≥100次/分 ≥1000ml 鉴别诊断 1.呕血与咯血 2.黑便与鼻出血、拔牙或扁桃切除后吞咽血液、进食动物血液及口服铋剂、铁剂等均可引起黑便，须注意。 五、治疗原则、程序 1.原则：抢救失血性休克 快速建立静脉双（多）通道最好深静脉置管 快速补充有效血容量 要求：1—3h补充丢失量的1/3—1/4 紧急状况：血浆代用品、低右、NS等 注意：输血总量：总失血量75%、 低右总量≤1000ml/d 肝硬化宜输新鲜血（3d内的） 肝硬化：Hb:≥70g/l 其他疾病： Hb ：80—100g/l 治疗原则、程序 2、基础治疗 ⑴卧床： ⑵饮食： ⑶观察内容：①呕血与黑便；②神志③Bp、 P 、 R、T④尿量⑤血象⑥心电监护 3.止血药物选择： ①去甲肾上腺素 ②血管加压素：20分钟内：20U， IV 然后 ：0.5U/min持续ivgtt,（500ml+100U,以2ml /min 静滴） 有效：8h后减半，维持24h，再减至半量维持24h 停药 注意：副作用大，与血管扩张剂联用 高血压、冠心病、孕妇、前列腺肥大、青光眼 ③生长抑素：8肽：0.1mg，H，后25—50ug/h维持2—3d 14肽：3mg+500mlQ12h维持 ④H2RA与PPI：代表：雷尼替丁、洛赛克 ⑤其他非特异性止血药：立止血、氨甲环酸等等 4.三腔二囊管压迫止血 胃囊注气：200—300ml（50—70mmHg） 食道囊注气：100—150ml（35—40mmHg） 牵引重物：0.5 kg 维持时间：3—5d为宜 器械 涪医消化 血管内硬化剂注射治疗 涪医消化 涪医消化 药物喷洒止血 涪医消化 其他内镜下止血方法 ①凝固法：YAG激光、热探头高频电凝 ②机械法：钛夹 ②经皮胃冠状静脉栓塞术 7.外科手术治疗 六、疗效分析 1.出血停止：有效