8章5节多脏器功能障碍综合征.pptVIP

多脏器功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS) 一、概 念 在严重感染、严重创伤、失血性休克，以及大手术等严重侵袭下，肺、肾、肝、消化道、心、脑及血液系统等生命脏器中两个以上同时或相继出现功能障碍或衰竭的一种临床综合病征。 1973年Tilney报告一组腹主动脉瘤破裂病例的术后经过，有病例并发肾功能不全而进行透析治疗时发生败血症，相继出现呼吸系、肝、心、胰、脑等功能不全，消化道出血。他把这一病例命名为命名为“序贯性系统衰竭（sequential system failure）”，这是MOF的最初概念。 1991年芝加哥召开的美国胸部疾患学会/重症监护学会协同大会提出：MSOF属于全身性病理连续链锁反应，受累脏器处于变化中，病变有轻有重，早期多为功能障碍，晚期进展至衰竭，更强调功能障碍，所以称为多器官功能不全合征（multiple organ disfunction syndrome，MODS）。 二、发病概况1、发生率： 各家报告差别很大，与病例统计范围有关。 一般外科手术后：1.2%； 急救中心入院患者中：5.4%~8.9%； 腹腔脓肿引流术后：33.6%； 外科休克患者合并感染时可高达60%。 2、死亡率 占ICU患者死亡率的50%~80%，居第一位。1985年Knaus统计北美多设施内外各科ICU中MOF5677例，死亡率高达30~100%。 死亡率随受累脏器数目增多和功能障碍时间延长而增高。20年来虽然抢救措施不断改进，但死亡率并无明显降低。 3、受累脏器顺序 1）典型顺序：无论病因如何，受累脏器顺序均相似： 1992年Deitch报告为：肺功能不全最早出现，继之为肝、胃肠道和肾功能不全，而血液学改变和心衰常为后期表现，中枢神经系统表现则可早可晚。 2）事先存在疾患或功能处于边缘状态的脏器常先发生功能不全： 阻塞性黄疸、肝硬化患者肝衰可早期发生和累及肾脏，出现肝肾综合征 心肌损害患者心衰可早期发生。 3）疾病诱因的影响： 较长时间休克：肾衰可发生在肝衰，甚至肺衰之前； 腹腔内感染：脓毒症表现常先于肺衰出现；  肺炎：常先发生肺衰、后出现脓毒症。 三、病因 （一） 下列外科急症过程中可发生MODS1、严重创伤、大面积烧伤、大手术： 组织严重损伤，大量全血或血液成分丢失；2、严重感染：脓毒症；3、休克；4、心跳呼吸骤停复苏后； 5、其他：1）急性出血坏死性胰腺炎；2）绞窄性肠梗阻；3）全身冻伤复温后。 Deith估计MODS起源于感染者约占50%（ 50%~80% ），其它原因为大面积烧伤、钝性挤压伤、急性重症胰腺炎等，共占50%； （二）易发生MODS的因素1、病人原有某种基础疾病 1）实质脏器慢性病变：冠心病、肝硬化、慢性肾病等； 2）阻塞性黄疸：损害肝功，属MODS的准备状态，感染时易发生肝衰和累及肾脏，出现肝肾综合征，易致急性胃溃疡。  3）免疫功能低下：糖尿病，皮质激素治疗，免疫抑制剂治疗，抗癌药物化疗。2、营养不良； 3、输血、输液、用药或呼吸机应用等的失误或失宜。 四、发病机理 至今尚未完全明了。 MODS是一种全身性病理生理过程；发病基础： 长时间缺氧。 未能控制的持续免疫炎症反应； 由血循环中内源性或/和外源性介质所介导，相继发生各实质脏器损害和功能障碍，最近又称介质病。 1、感染 1）内毒素的细胞毒作用； 2）感染导致DIC，造成脏器损害； 3）感染导致全身性炎性反应综合征（SIRS）； 4）内源性细菌移位：肠粘膜 屏障功能下降时，细菌穿过粘膜，菌体成分进入门脉→肺→全身血循环，导致内源性感染。 2、非感染性MODS 1）低血容性休克（包括再灌注损伤）： 长时间组织灌流不足，细胞缺氧； 2）钝性挤压伤、大面积烧伤： 大量失活组织和边缘态存活组织（包括肌肉组织）存在，红细胞破坏，释放出肌红蛋白、血红蛋白，阻塞肾小管； 3）过大的手术侵袭：（1）手术过程中创伤过大，失液、失血过多，循环动力学不稳定、肾脏灌流不足等；（2）尤其是老年人，各脏器功能处于边缘状态，对手术创伤的耐受性差；（3）营养不良患者，免疫力、组织修复力低下； 4）急性坏死性胰腺炎：（1）低血容量因素：内烧伤，大量酶性腹水和腹膜后间隙积液导致血容量不足；（2）胰蛋白酶、脂肪酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A2等活化入血导致细胞损伤；（3）炎症灶的细胞因子瀑布效应：导致SIRS；（4）胰腺坏死组织分解产