心绞痛病例分析.doc

循环系统疾病病例分析 劳力性心绞痛 【主诉】 阵发性劳力性心前区疼痛2年，2个月。 1．病史概要陈××，男，66岁。因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。患2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1分钟，休息约l分钟可缓解，每个月发作1～2次。2个月前开始在用力、情绪激动时10分钟，伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不l～2分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟方可缓解，每个月发5～6次。有原发性高血压病史10年(20支／天，30年)，少 【体格检查】 1． T 36．6℃，P 70次／分，R l8次／分，Bp l6／9mmHg。 神清，眼睑无苍白，口唇无发绀。颈软，颈静脉不怒张。胸廓无叩压痛，双肺叩诊 2．体检分析 (1)本病例的查体特点：除血压高以外，无其他阳性体征。 (2)本患者有典型的心绞痛表现，但有高血压病史，且血压控制不满意，近几天疼 【辅助检查】 1．结果 (1) 心电图：窦性律，V5、V6 ST段近似水平下移0．05～0．75mV，T波低 (2)实验室检查：血常规：血红蛋白l20／L，白细胞5．2×109／L，血小板255×109／L；尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常；尿素氮5．1mmol／L，肌酐115mol／L，空4．98mmol／L，总胆固醇5．95mmol／L，甘油三酯2．17mmol／。(CK—MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0．01n／L。 (3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。 (4)超声心动图：示左室、左房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度降低，与左 (5)运动平板：运动试验阳性，运动中，V4～V导联ST段压低0．2～4mV。 2．辅助检查分析 (1)本患者心电图仅有缺血性表现，实验室检查示心肌酶谱正常，据此强烈提示可心肌梗死、心包炎；胸部X线没有发现肺部炎症，肺组织坏心尖部运动幅度降(硝酸异山梨酯)可缓解胸痛，可排除主动脉夹层。 (2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊断主要依赖病史中胸痛的特点以及超心动图、运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示是否有冠状动脉疾病，提供 【诊断与鉴别诊断】 1．诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶化型劳力性心绞痛 原发性高血压Ⅲ期 2．诊断依据 (1)典型的胸痛病史：胸痛在心前区，向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓解，3个月心绞痛。 (2)辅助检查的阳性提示：心电图左胸导联ST段压低大于0．05mV，T波低平； 3． (1)急性心肌梗死：急性心肌梗死胸痛发生突然，持续时间长，并且胸痛的程度较心肌酶谱也呈动态改变。本病例的心电图和心肌酶都不支持此 (2)肺动脉栓塞：一般有长期卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，呼吸困难，低I QⅢTⅢ的改变，使用扩血管剂一般无效，胸痛难以X线检查未见异常，可排除此诊断。 (3)主动脉夹层：多发生高血压没得到控制的患者以及马方综合征患者，胸痛表 (4)急性心包炎：急性心包炎，心电图有特异性改变，本 (5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患 【治疗】 1．治疗原则改善心肌供血，预防动脉粥样硬化的发生和发展。控制高血压，血140／90mmH以下。 2．治疗方案 (1)发作时治疗：①休息发作时立刻休息，疼痛会减轻。②药物治疗硝酸甘油0．5mg，舌下含化；或者硝酸异山梨酯lOmg，舌下含化。 (2)缓解期治疗：①改善生活方式，禁烟酒，适当运动，避免剧烈活动；低胆固醇10mg，每天1次；硝酸异山梨酯lmg，3次；倍他克25mg，每天2次；氟伐他汀20mg，每晚1次；阿司匹林75mg， 3．治疗分析 (1)急性期治疗：适当休息可降低心肌耗氧量，缓解胸痛症状。硝酸甘油起效快，1～2分钟后即有效，硝酸异山梨酯2～5分钟起效，适合在胸痛发作时使用。 (2)缓解期治疗：改善生活方式和调节饮食可预防心绞痛的发作，同时减少发生冠ACEI和受体ACEI和受体阻滞剂可以抗心绞痛和降血压，5一单硝山梨酯醇。近年来，大规模临床试验证实调脂治疗也可以 【总结】 恶化型劳力性心绞痛指的是稳定型心绞痛患者个月内胸痛的频率、程度、时限、诱发因素经常改变，进行性恶化，属于“梗死前心绞痛”之一。近年来提出“不稳定型心绞痛”的概念，恶化型心绞痛也属于其中一种。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，其诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时的体