DV申报书1.docVIP

注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。 请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。 第 27 届湖北省青少年科技创新大赛 青少年科学DV作品申报书 作品名称： 民间传统霉豆渣粑发霉的秘密 申 报 人： 李苏 所在学校： 湖北省咸宁市通城县隽水镇北门小学 辅导或协助完成人： 聂亚球 李朝辉 辅导机构： 湖北省咸宁市通城县隽水镇北门小学 作品所属学科: （请在确认的学科上划“√”） √物质科学（MS） □技术与设计（TD） □生命科学（LS） □行为与社会科学（SO） □地球与空间科学（ES） □其他（OT） 作品申报类别：（请在确认的类别上划“√”） √小学生作品 √个人作品 □初中生作品 □集体作品 □高中生作品 湖北省青少年科技创新大赛组织委员会 A、申报者、指导或协助完成人情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 第一申报者 姓 名 李苏 性别 女 民族 汉族 出生年月 2001、3 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 √小学生 □初中生 □高中生 年 级 六年级 学校全名 通城县隽水镇北门小学 学校电话 4322327 学校地址 通城县隽水镇北门小学 邮 编 437400 家庭住址 通城县隽水镇柳堤西路 家庭电话 父亲姓名 李朝辉 工作单位 通城县隽水镇北门小学 职务(或职称) 小教高级 母亲姓名 罗西露 工作单位 无 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署名申报者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 2寸免冠彩色近照 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校全名 学校电话 学校地址 邮 编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 辅导或协助完成人 姓 名 性别 年龄 工 作 单 位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 聂亚球 男 56 通城县隽水镇北门小学 小教高级 科学课 李朝辉 男 36 通城县隽水镇北门小学 小教高级 语文 B．作品情况 作品拍摄时间 开始时间2011年11月1日 完成时间 2012年2月 28日 素材时长 小时 分钟 作品时长 6分钟 秒 剪辑、后期制作 使用设备与软件 作 品 简 介 1、作品摘要 本作品是在我校第二届科技创新活动中产生的提案，由我一个人单独完成。播放时间为6分13秒。真实记录了我在日常生活和调查过程中产生疑问后，决定亲自去探究，在探究过程中，在聂老师和爸爸的辅导有帮助下，本着严谨求实的科学态度，终于知道了民间传统的霉豆渣粑生产工艺民间传统的霉豆渣粑生产工艺 D．申报者确认事宜 申 报 者 确 认 事 宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名：李苏 监护人签名：李朝辉 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 D．作品申报材料 作 品 申 报 材 料 1．作品申报书 份。 2．作品数据光盘 1 张，内有视频文件 1 个，存储作品数据量 MB。 3