恶性心律失常的急诊识别及处理教学教材演示幻灯片.pptVIP

恶性心律失常的急诊识别与处理 姚亚丽 兰州大学第一医院 目 录 常见恶性心律失常 2 恶性心律失常的急诊治疗 4 恶性心律失常的诊断依据 3 3 恶性心律失常的定义 3 1 恶性心律失常的定义 对于恶性心律失常的定义，目前还没有统一的标准，一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至死亡的心律失常。 由于恶心心律失常可在短期内导致严重后果，是心脏猝死的主要原因，因此应当高度重视，早期识别并积极处理。 常见恶性心律失常 常见慢性心律失常包括窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，窦房结传导阻滞，房室结传导阻滞，室内传导阻滞。 房室结传导阻滞可见于右冠状动脉右室分支闭塞所致的下壁及右室心肌梗死，主要表现为二度Ⅰ型或三度房室结阻滞。 希氏束以下传导阻滞可见于前降支近端闭塞所致的急性前壁心肌梗死，主要表现为二度Ⅱ型或三度房室阻滞。 房室阻滞是下壁心肌梗死患者的常见心律失常（发生率12%~20%），房室阻滞的出现多提示伴有右冠状动脉近端闭塞所致的右室心肌梗死，可提高下壁心肌梗死患者的死亡率。 右冠状动脉近端闭塞大面积下后壁及右室心肌梗死急性期，约45%的患者伴有高度房室阻滞，近10%的患者为三度房室阻滞。 前壁心肌梗塞患者，房室阻滞发生率约为5%，且常为一过性。然而，伴有房室阻滞的前壁心肌梗死住院患者死亡率为不伴房室阻滞者的5倍。 常见的窄QRS心动过速包括窦速，房速，房扑，房颤，房室结折返性心动过速，折返性房性心动过速。 窄QRS患者可出现心悸，轻度眩晕，气短，焦虑等症状且心率多较高（180~240bpm）患者易于早期发现，早期就诊。 临床上常存在忽视病史和体检，了解诊断流程图，但临床应用能力差，根据血流动力学情况作出臆测等常见误区，大大增加了宽QRS的误诊率。心电图是正确识别室速和室上速的重要证据鉴别诊断时要观察V?和V?导联，QRS大于等于0.14s者多为室速。急诊处理时需将其细分为单形性室速，多形性室速，尖端扭转型室速。 2005年，AHA再次重申了心脏骤停的急救“生命链”——早期呼救，早期心肺复苏，早期心脏除颤，早期生命支持。抢救成功的关键是能尽早实现以下七个步骤——识别心脏骤停，呼吸，初级心肺复苏，除颤，通气与氧供，静脉内药物治疗 恶性心律失常的诊断依据 1 症状、体征 缓慢型心律失常常表现为低血压、头晕、先兆晕厥、晕厥。 慢—快综合症患者常可在快慢交替过程中出现长期停搏 ，其发生机制可能为窦房结被超速抑制。 恶性心律失常的诊断依据 1 症状、体征 规则的室上速患者脉搏规则、血压及第一心音恒定；而房扑、房颤患者常伴有心脏节律、第一心音强度的变化，以及血压的波动。 颈静脉搏动特征与心动过速发生机制有关，快而规则的颈静脉搏动（“蛙征”）为房室结折返性心动过速（AVN-RT）、房室折返性（AVRT）心动过速的特有体征，其机制可能为患者心房、心室同时收缩，心房内血液不能射入心室而导致快而规则的颈静脉怒张。 能通过迷走神经刺激终止的多为AVNRT或AVRT，出现晕厥者多为急性室上速、房颤伴预激、器质性心脏病。 室速患者中，近60%可出现房室分离，近40%可出现室房逆传。如出现室房分离，则提示室速可能性大，其体征为第一心音强度波动大，颈静脉可间歇出现巨大n波，收缩期血压可随心搏变化。心脏骤停后出现晕厥的多为室扑、室颤。 恶性心律失常的诊断依据 2 心电图 心电图为心律失常诊断及治疗过程中的重要依据，不同类型心动过速的QRS波宽度、图形特征（右束支或左束支阻滞图形），Q波等各有不同。 1991年Brugada4等提出了宽QRS的心电图鉴别诊断流程图——Brugada1，指出V1——V6导联均为RS型或出现房室分离者室速可能性大（图一）； 1994年Antuns在Brugada1基础上提出了Brugada2流程图（图二）； 近年来Vereckei提出了QRS新4步流程图，根据以上流程图可对90%以上宽QRS作出正确判断。 恶性心律失常的诊断依据 2 心电图 否 否 否 是 VT 是 VT 是 VT 是 VT 是 VT 是 VT 是 VT 否 否 否 否 图一 宽QRS诊断流程图-Brugada1 图二 宽QRS诊断流程图-Brugada2 V?-V? 恶性心律失常的急诊治疗 “5A”治疗 腺苷 窄RQS心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激。如若失败，血流动力学稳定者可静脉注