产科出血讲座精选.pptVIP

产科出血 磨头中兴医院 沈亚娟 资料来源 Jill M.Mhyre:美国麻醉医师协会2015年会，复习课程，产后出血和美国产妇安全联盟的产科出血管理； 加州产妇优质医疗协作组织：有效应对产科出血； 无痛分娩中国行-李韵平，严海雅：致产房：预防-预警-应急，杜绝产房的大红大紫！ 美国麻醉医师协会：产科麻醉临床指南。 产妇死亡率 美国：历史上占第一位，现在占第四位，1.8/10万活产; 发展中国家:死亡率占第一位 典型病例1 24岁产妇,孕2产1,因不愿继续怀孕,38周时引产. 第一产程活跃期8小时,第二产程2小时,阴道产一健康婴儿,体重3.8公斤. 胎盘娩出后,子宫收缩乏力,行子宫按摩后好转.第二次出现宫缩乏力时,肌注麦角新碱后有反应.这时已经是夜里1点,产科医生离开. 30分钟后,护士给医生打电话,报告有更多的出血,遵医嘱再次肌注麦角新碱. 60分钟后,产科医生行剖宫术,但没有刮出多少胎盘组织,于是又给了麦角新碱. 典型病例1 又过了45分钟后行第二次刮宫,还是没有刮出什么组织.这时的失血量大于2000ml. 由于找不到输血用的输液管,未能马上输血. 没有叫麻醉科,但开通了第二条静脉,输晶体.生命体征严重异常,脉搏144,血压80/30. 又给了病人一次麦角新碱,然后去做第三次刮宫,到现在只输了2单位红细胞. 手术后,病人由于低血容量和低血氧造成心跳骤停,进入ICU三小时后死亡. 典型病例2 孕妇孕3产1,用地诺前列酮和催产素做过期引产. 胎头吸引助产,产后出血 经子宫按摩，肌注麦角新碱，肌注欣母沛和刮宫后，产后20分钟内好转，产科医生离开病房. 由于不断出血和低血压,35分钟后产科医生被叫回病房,采用上述处理方法重复两遍,外加宫腔填塞. 没有及时取血,输血和做进一步观察处理. 病人出现休克,呼吸心跳停止,需要心肺复苏抢救. 出血2个半小时以后才输第一袋血. 多功能脏器衰竭,脑缺氧,产后14天死亡. 发病率 所有分娩的4-5%,在美国从1994年到2006年,上升26%. 产科ICU:-50%. 产妇心跳停止:38%. 宫缩乏力:80%. 1/3的产妇没有危险因素. 出血造成的并发症和死亡绝大多数是可以避免的(快速诊断和处理). 诊断延迟原因 产科病人一般都比较年轻,健康,代偿力强 怀孕期间的生理性血容量增加,使得她们对失血的耐受力较强. 临床上还没有一个满意的评估失血量的方法 医护人员常常低估了产妇的失血量 血色素的变化经常延迟 传统定义 阴道产:出血量大于500ml 剖宫产：出血量大于1000ml 不统一，与并发症无关联 重新定义 美国妇产科医师学会（ACOG） 累计出血量大于1000ml（阴道产或剖宫产）或者产后24小时内出血伴有低血容量症状和体征。 500-1000ml，加强监测，需要的话早期于预（减少总出血量，避免DIC等并发症。 低血容量的临床症状 1000ml 血压轻度下降，心悸，头晕，心率正常，呼吸正常，尿量正常。 1500ml 脉压差减少，心率大于100，呼吸频率20-30，出虚汗，乏力，尿量20-30ml/hr 2000ml 低血压，脉压差减小，心率大于120，呼吸频率30-40，无血色，四肢冰凉，躁动，尿量5-15ml/hr 大于2500ml 严重低血压，心率大于140，呼吸频率大于40，尿量非常少或无尿 精确评估出血量 常规将估测改为定量测量 所有研究表明大出血时我们经常低估出血量 否认就会造成延误 如果平时常规不去定量测量，需要时就不会做 目标不是完美精确的数值 存地很多不精确的因素：羊水，尿液，冲洗液 定量测量比估测精确，提高对出血的认识 定量测量出血量 直接测量：使用带刻度的收集容器 称重法：1克重量~1毫升血，净重=纱布湿重-干重 产后出血的病因 原发性产后出血（产后24小时内） 宫缩乏力 胎盘滞留 产道损伤 凝血功能障碍 子宫内翻 胎盘植入 继发性产后出血 胎盘组织滞留 感染 先天性凝血障碍 美国产妇安全联盟-产科出血安全管理 准备 发现 处理 报告/系统学习 设备和资源 监护仪 产科出血流动车 子宫收缩药物 大号静脉穿刺针和导管 液体加温器 维持体温的电热毯 快速输血输液的设备 充分的血源 大出血抢救细则 产科出血指南：分级反应 入院前：所有产妇-评估出血危险因素 产前咨询和处理：前置胎盘，胎盘植入，拒绝输血（宗教原因），缺铁性贫血 做相应的血标本检测 定量测量所有产妇的失血量 积极处理第三产程：静滴催产素（18U/小时，30U/500ML，300ML/小时） 评估危险因素 常规评估危险因素，能够改善医护人员应付产科出血的准备措施 在产前，入院和产后24小时内，正规评估产科出血的危险因素 要让所有参与的医护人员都清楚地知道产妇存