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医保政策培训 武汉市***医院 二零一一年四月八日 我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残军人。 目前我院能进行系统结算的险种有： 市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。 我院分别与9个远城区： （洪山、江夏、沌口开发、汉南、蔡甸、东西湖、黄陂、新洲、东湖高新） 签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用网上直补。 二、基本医疗保险政策 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 ——参保范围： 1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。 2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 三大目录： 1、药品目录 2、诊疗目录 3、医疗服务设施目录 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 ——基本医疗保险药品分甲类、乙类和自费药品。 1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人支付。 2、自费药品及自费项目均由个人自付。 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 ——在目录内有“★”号的，为重复出现的品种。 ——在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注的限定范围使用。 ——在目录内有“Δ”号的，为限定在门诊使用时由基本医疗保险基金按规定支付的药品。 有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。 ——在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。 医师在使用三大目录时，一定要按规定执行，并且，使病人有知情同意权。 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 ——“起付线” 1、我市统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。 三级医疗机构800元； 二级医疗机构600元； 一级医疗机构400元； 定点社区卫生服务中心200元。 2、二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。 3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。 武汉市城镇职工基本医疗保险政策 门诊重症治疗的病种及政策 门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇 1、可在门诊治疗的部分重症疾病 门诊治疗的部分重症（慢性）疾病病种及待遇 2、可在门诊治疗的部分慢性疾病  大额医疗保险相关政策 大额医疗保险 参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过10万元以上时，进入大额医疗保险。 大额医疗保险 居民医疗保险相关政策 武汉市城镇居民基本医疗保险政策 ——参保对象： 1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。 2、低收入家庭的老人）。 武汉市城镇居民基本医疗保险政策 ——居民医保定额： 1、肝炎定额： 4770元； 2 结核内、外科定额： 4230元； 3 其他病种定额： 1800元； 武汉市城镇居民基本医疗保险政策 ——居民医保三大目录 参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。 武汉市城镇居民基本医疗保险政策 居民医保、门诊重症待遇。 （1）普通门诊：在一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊费用累计在300元以内（含300元）的，医保基金支付30%；300元以上的费用，由个人自理。 （2） 门诊重症：符合居民医保基金支付的医疗费用，医保基金支付50%；个人支付50%。 居民医保住院起付标准及支付比例 武汉市城镇居民基本医疗保险政策 注：一个保险年度内，二次以上住院的，起付标准减半。 ——在一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为11万元。 大学生医疗保险相关政策 武汉市大学生基本医疗保险政策 ——参保对象： 在武汉市内的各类全日制普通高校（包括民办高校、独立院校、分校、高等职业技术学院及科研院所，以下统称高校）中接受普通高等学历的全日制本专科生、全日制研究生均属于登记对象。 武汉市大学生基本医疗保险政策 ——大学生医保定额： 1、肝炎定额： 4770元； 2、结核内、外科定额： 4230元； 3、其它病种定额： 1800元； 大学生医保住院起付标准及支付比例 武汉市大学生基本医疗保险政策 在一个保险年度内，大学生医