消化道出血的护理1.pptVIP

消化道出血的护理 一、护理评估 二、常用护理诊断、措施及依据 三、相关护理诊断/问题 四、健康教育 五、护理评价 一、护理评估 1.病史 （1）出血病因的评估：常见病因及其特点为 1）消化性溃疡：有慢性过程、周期性发作、节律性上腹痛；出血以冬春季节多见；出血前可有饮食失调、劳累或精神紧张、受寒等诱因，且常有上腹痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。 2）急性胃黏膜损伤：有服用阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、肾上腺糖皮质激素等损伤胃黏膜的药物史或酗酒史，有创伤、颅脑手术、休克、严重感染等应激史。 3）食管胃底静脉曲张破裂出血：有病毒性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒等引起肝硬化的病因，且有肝硬化门静脉高压的临床变现；出血以突然呕出大量鲜红色血液为特征，不易止血；大量出血引起失血性休克，可加重肝细胞坏死，诱发肝性脑病。 4）胃癌：多发生在40岁以上男性，有渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块，出血后上腹痛无明显缓解。 5）大肠癌、大肠息肉及肠道炎症性病变，其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血。下消化道出血一般为血便或暗红色大便，不伴呕血。 （2）出血量的评估：详细询问呕血和（或）黑便量的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。一般来说，大便隐血试验阳性提示每日出血量＞5~10ml；出现黑便表明出血量在50~70ml以上；一次出血后黑便时间取决于病人排便次数，如每日排便一次，大便色泽约在3天后恢复正常；胃内积血量达250~300ml时可引起呕血；一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状；如出血量超过400~500ml,可出现头晕、心悸、乏力等症状；如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。 2.身体的评估 （1）生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热。 （2）精神和意识状态：有无精神疲惫、烦躁不安、嗜睡、变清淡漠、意识不清甚至昏迷。 （3）周围循环状况：观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或湿冷，颈静脉充盈、尿量情况。 （4）腹部体征：腹部的轮廓、腹围，有无腹肌紧张、牙痛、反跳痛及其部位和程度，有无脾肿大、腹水征、包块，肠鸣音是否正常。、 3.心理与社会评估 有无紧张、恐惧或悲观等心理反应，有无对治疗失去信心，不合作。病人及其家属对疾病和治疗的认识程度如何。 4.实验室及其他检查 监测血象，尤其注意网织红细胞的变化，血清电解质的变化，有无血尿素氮增高，定期检查大便瘾血，以掌握病情动态。 常用护理诊断、措施及依据 1.体液不足 与消化道出血有关 （1）体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血，呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予氧气吸入。 （2）治疗护理： 1）输液护理：立即建立静脉通道，迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人和心肺功能不全者尤其应注意。准备好急救用品、药物。 2）血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血、甚至发生心肌梗死，故滴注速度应准确，并严密观察不良反应、患有冠心病的病人忌用血管加压素。 （3）饮食护理： 1）大量呕血伴恶心、呕吐时，应禁食，少量出血而无呕吐，可进温凉、清淡流质饮食，以减少胃收缩运动和中和胃酸有利止血，出血停止后，可逐渐改为半流质饮食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。 2）食管胃底静脉曲张出血急性期应禁食，止血后可给予高热量、高维生素流质饮食，限制蛋白质和钠摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。 3）禁食期间应保持热量补充，静脉输入液体和高营养，补充电解质、维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。 （4）心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。 （5）病情监测： 1）监测指标：①生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要时进行心电监