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血压、体重的记录 每日测量血压1-2次的将血压值记录在体温单相应栏内。 超过2次的建立血压记录单，每日将血压变化值写在体温单相应栏内，138-160/60-88 持续心电监护的建立心电监护记录单，根据医嘱或酌情记录频次。 其他内容记录 出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。 只要有管路的记录引流量于体温单相应栏内，留置尿管者根据医嘱记尿量。 医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱单 书写要求 护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟 处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。 取消医嘱后面护士不签字。 医嘱单 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 抢救后6小时内补记的医嘱，护士应签执行的时间。 护理记录书 写 要 求 值得思考的几句话 ！！ 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生！ 把每一份护理病历当成是投诉病历！ 因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。 护 理 记 录 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 危重（病危、病重）患者护理记录 1．用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2．书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 危重患者护理记录 3．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4．病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 危重患者护理记录 5．眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。 危重患者护理记录 6．详细记录出入量 （1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 （2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。 （3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 （4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。 （5）各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。 如3000ml 危重患者护理记录 7．详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。 危重患者护理记录 8．病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。 危重患者护理记录 9．护士签名栏内护士签全名。 10．根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录。 病情稳定后每班至少记录1次。 一般患者护理记录单 一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者 （除外危重者）住院期间护理过程的客观记录。 一、用蓝黑笔记录。 二、病情栏记录：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施及效果。 三、根据患者情况决定记录频次，一般情况下每天至少记录1次。病情有变化时随时记录。 四、护士记录后及时签名。 记录内容 首次护理记录内容： 入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 睡眠、饮食、皮肤等 过敏史 生活自理情况、既往史等 护理相关阳性体征及表现 相关的护理措施 住院护理记录 病情变化 主诉症状 手术患者术前术后情况 与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果 记录内容 病程记录中的手术清点记录 1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。 2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。 3.物品的清点要求与记录 （1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 （2）手术中追加的器械、敷料应及时记录。 （3）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 护理文书书写规 范