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第十九章 患者用药教育 第一节 从患者依从性看病患用药教育的必要性 引言 当药物疗效不佳时，或与期望效应不一致时，在审查诊断是否正确、选药是否正确的前提下，更应审查患者的依从性。 案例 患者，男，17岁，因“支原体肺炎”入住ICU,给予治疗药物阿奇霉素胶囊 500mg qd po，治疗3天后患者病情加重。 1、诊断有误？患者有支原体检查 2、选择药物不正确？大环内酯类 3、患者依从性？患者未服用 1.依从性定义：当病人能遵守医师确定的治疗方案及服从药师对其服用药物方面的指导时,就认为这一病人具有依从性,反之则为不依从性。 2.依从性并不限于药物治疗,还包括对饮食、吸烟饮酒等方面的指导。 3.缺乏依从性会导致药效降低, 增加抗药性,产生不良反应, 甚至导致治疗失败及恶性中毒。 一 依从性的现状 据中国药学杂志报道,日本调查了15148名门诊病人,其中非依从性患者为3553人,其原因和发生率如下: 忘记服用的占 51.9% 认为疾病好转而停药的占14.3% 不按规定剂量服用的占12.8% 害怕出现药物不良反应的占8.1% 服用困难的占6.5% 主要原因 二 提高依从性的措施 作为医生 1.建立与病人的伙伴关系 2.给患者有提问的时间和机会 3.用药方案适应患者生活工作习惯 4.设计易行包装 5.使用固定剂量或缓释制剂 6.定时观察患者 7.统计剩余剂量 8.简单的治疗方案 作为药师提高依从性的措施 1.有关疾病的描述及药物的针对性 2.药物名称剂型 3.用药的目的 4.如何、何时服药 5.漏服的处理 6.治疗需要多长时间，疗程多长 7.如何发现或鉴别不良反应 8.药物相互作用 9.行动不便的患者，应保证方便的得到药物 三 依从性的评价 1.测定血、尿或唾液中药物或标志物 2.某些药物的临床表现 3.统计剩余药量 4.剂量监测装置 5.直接观察治疗 6.患者或家属应了解治疗方案 第二节 病患用药教育的内容和方法 一 病患用药教育的基本内容 （一）一般药物知识 （二）药物治疗的基本知识 （一）一般药物知识 1.药物的作用机制 2.给药方式 服药方式 3.注意药物的效期、包装、储藏 4.注意药物的禁用、慎用、相互作用、配伍禁忌 5.特殊病人的给药方案 （二）药物治疗的基本知识 1.药物调节与机体自身康复之间的关系 2.用药经济学的观点指导临床合理用药 3.制定个体化给药方案 二 病患用药教育的方法 1.个例示范法 2.媒介传播法 3.座谈讨论法 4.咨询法 5.专题讲座法 6.科普读物 7.集中教育 第三节 不同病患群体的用药教育 临床实践中，疾病种类不同用药方案不同，病患用药教育方式方法不同： 如高血压、糖尿病、哮喘、肾病、癫痫、充血性心衰、其他心血管疾病等。 高血压－用药教育 中国 18 岁以上成人的高血压患病率为 18.8% 控制率为 6.1% 2/3 的患者需联合用药来控制血压 单药治疗有效者只有近 1/3 高血压－用药教育 血压比目标血压 20/10mmHg 以上，初始治疗即应两种药物联用 2 期以上高血压（≥ 160/100mmHg）多数需 2 种以上降压药联合应用 30% 病人需要三种或更多的降压药治疗 联合用药可使有效率增至 75-90% 高血压－用药教育 高血压用药原则 1.小剂量开始 2.联合用药 3.长效制剂，平稳降压 高血压－用药教育 联合用药原则 联合用药时药物搭配应具有协同作用 应为两种不同降压机制药物联用 常为小剂量联合 为简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便 高血压－用药教育 联合用药原则AB/CD A ACEI/ARB B β-B C CCB D 利尿剂 两药联合——A（或B）+C（或D） 三药联合——A +C +D 高血压－用药教育 利尿降压药 抗高血压一线药物，作用温和持久，疗效确切 常与其他药物联合作用，可明显增加降压效果 对伴有高血脂、高血糖、高尿酸血症及低血钾者应慎用 主要有噻嗪类（氢氯噻嗪）和非噻嗪类（吲哒帕胺） 高血压－用药教育 a-受体阻滞剂 因首次给药可引起严重体位性低血压，故首次宜在睡前给药，以后改为早晨服用，服药后2小时内可出现体位性低血压，坐起、站立、上下楼梯要慢。 常用药物有特拉唑嗪、哌唑嗪等 高血压－用药教育 β-受体阻滞剂 分为选择性和非选择性两类 因加重支气管痉挛而禁用于高血压合并慢性阻塞性肺病 、支气管哮喘患者 合并心绞痛时，首选β-受体阻滞剂 对脂肪和糖代谢也有影响 主要药物有普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔等 高血压－用药教育 ACEI （血管紧张素转化酶抑制剂） 能减轻心脏前后负荷，心衰首选 对肾脏的保护作用，可用于轻、中度肾功能减退的高血压合并糖尿病者