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再生障碍性贫血 Aplastic anemia，AA 讲授目的和要求 1.掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。 2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改变。 3.了解再障发病机制。 概述 由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤、外周血全血细胞减少为特征的疾病。 发病率：我国发病不多，每年0.74/10万人口，其中每年有0.14/10万人口为重型再障。男、女发病率无明显差别 一、病 因 1.化学因素 骨髓抑制药物：氯霉素、抗肿瘤药、磺胺 工业化学物品：苯 杀虫剂、重金属盐、染发剂 与剂量有关：苯、抗肿瘤药 与剂量无关：抗生素、磺胺、杀虫剂 2.物理因素:干扰DNA复制，抑制细胞有丝分裂，从而造成干细胞数量减少。 X-ray、镭、放射性核素 3.生物因素： 病毒（肝炎、风疹、CMV）、严重感染 二、发病机制 1.造血干（祖）细胞内在缺陷（种子） 量：CD34+中自我更新能力的细胞和LTCIC↓↓ 质：在正常基质上不能增殖或增殖能力↓↓ 2. 免疫异常（虫子） T及其分泌的造血负调控因子 凋亡 3.造血微环境缺陷（土壤） 分泌 细胞外基质 支持 造血因子 调节 三、临床表现 [临床表现] 主要表现 贫血 出血 感染 脾不大（AA时全身淋巴组织萎缩，脾因淋巴组织萎缩而变小） 【分型】 根据症状急缓、贫血严重程度 重型再障（SAA）：（干C受损） 非重型再障（NSAA） 比较SAA和NSAA的临床表现 四、实验室检查 【实验室检查】 血常规 网织红细胞计数 骨髓细胞学 骨髓活检 染色体 T细胞亚群 血象：全血细胞↓； 正细胞正色素贫血； ret↓; SAA血象诊断标准: WBC2×109/L, NC0.5×109/L； PLT20×109/L； ret 1%，绝对值 15×109/L 骨髓象： 外观：颗粒很少，油滴增多。 多部位穿刺增生不良。 粒系、红系↓，巨核系极少或消失，形态大致正常； 淋巴、浆、组织嗜碱细胞↑ 增生良好：巨核细胞减少 骨髓活检：红髓脂肪变，造血面积减少 正常：50.3% SAA：＜2.4% NSAA：＜11.8% 染色体：正常，但FA可有断裂 T4/T8 ↓ 五、诊断 AA诊断标准 临床：贫血、出血、感染、发热、 肝、脾不大 血象：全血↓ ；ret↓，LC比例↑ 骨髓：多部位增生↓/↓↓，如增生活跃，则有巨核细胞↓，非造血细胞↑ 除外其他全血细胞减少性疾病 AA分型诊断标准： SAA-Ⅰ型/AAA 起病急，进展迅速，贫血进行性加重，严重感染、出血； ret 绝对值 15×109/L ; NC0.5×109/L；PLT20×109/L； 骨髓增生广泛减低。 VSAA: NC0.2×109/L NSAA: 未达SAA标准。病情恶化达SAA标准称SAA- Ⅱ型 六、鉴别诊断 与全血减少的其他疾病相鉴别 PNH：临床上反复发作的血红蛋白尿，黄疸、脾大；实验室检查: Ret↑，酸溶血试验(+), CD55(-),CD59(-); MDS：骨髓增生明显活跃，有病态造血，染色体异常，转为白血病； 自身抗体介导的全血减少：包括evan’s syn和免疫相关的全血细胞减少，表现为全血细胞减少并骨髓增生降低，但外周血Ret、NC不低，Bm红系比例不低，糖皮质素治疗有效 急性造血功能停滞 低增生性白血病 恶性组织细胞病 七、治疗 一、支持治疗 保护措施： 预防感染：注意饮食、环境卫生，保护性隔离 避免出血（防止外伤及剧烈活动） 杜绝接触危险因素：骨髓抑制药物 对症治疗： 纠正贫血、控制出血、控制感染、保护肝脏 二、针对发病机制的治疗 免疫抑制剂： ATG/ALG(SAA) 3-15mg/kg/d×5d 机制：免疫抑制、直接刺激干祖细胞 副作用：发热、过敏、出血、血清病 CSA：3-6mg/kg ×12m 机制：抑制T生成IFNγ,阻止IL-2R表达 副作用：HBP、震颤、多毛、齿龈增生 糖皮质激素 大剂量丙种球蛋白：0.4g/kg ×5d 机制：封闭抑制性T，阻断Mψ的FCR 三、促进造血的治疗 雄激素： 机制：刺激肾产生EPO；