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1）需要护士针对一个长期存在的问 题采取连续性的行动才能达到的。 例如： “住院期间病人皮肤完整无破损” 4、在书写护理诊断时，要避免 使用易引起法律纠纷的词句。 5、护理诊断要避免做价值判断。 6、护理诊断应指出护理的方向，有 利于制定护理措施，故应列出原 因及诱因，潜在的护理诊断应列 出危险因素。（原因部分必须准 确和具体，并能为制定合理的护 理措施提供指南） 7、要正确陈述因果关系（避免将临 床表现与相关因素相混淆） 8、护理诊断不是反映护理人员所遇 到的困难，而是对服务对象的健 康问题的描述。 9、护理诊断的问题和原因两个部分 的陈述均应使用护理术语，而不 是医疗术语。 10、列护理诊断时应贯彻整体护理 的观念，作出全面的诊断。 病 例 王小姐，28岁，阑尾炎手术术后第一天。护士早间巡房时发现王女士的样子很疲惫，而且眼圈发黑，不时地打哈欠。经了解方知：王女士刚刚手术后的刀口疼得她昨晚上一夜没有睡好觉，她同时指出昨天值夜班的护士夜里把她叫醒了两次测量生命体征，害得她难以再次入睡。王小姐还告诉护士她目前的刀口还很疼痛，特别是在变换体位或者在咳嗽时更痛加剧。而且有时疼得直想吐。护士观察到病人在变换体位时面部呈现痛苦状。 请根据上述资料，提出王小姐的两个主要护理诊断，并分别列出诊断依据（主客观资料） 第五节：计划 一、计划的定义 二、计划的种类 三、制定护理计划的目的 四、制定护理计划的意义 五、制定护理计划的过程 计划的定义 计划是护理程序的第三步，是以护理诊断为依据，设计如何满足病人的需要、增加病人的舒适、维持和促进病人的功能和促进病人康复的动态决策过程。 计划是一个系统的拟定护理方法的过程。护理计划是对病人所存在的问题、护理目标及护士所要采取的护理措施的一种书面说明。 计划的种类 1、入院时护理计划 2、住院时护理计划 3、出院时护理计划 制定护理计划的目的 1.确定护理重点 2.明确护理目标 3.提供护理评价标准 4.设计护理措施的实施方案 制定护理计划的意义 1、为护理活动提供了详细的书面指南 2、提供了因人而异的个体化护理 3、为护理人员提供了一种相互沟通的 方法，保证了护理工作的连续性 4、为护理效果及护理质量的 评价提供依据 5、有利于帮助病人及家属参 与护理活动 6、为病人教育及出院计划打下 良好基础 制定护理计划的过程 （一）排列护理诊断的优先顺序 （二）拟定护理目标 （三）制定护理措施 （四）护理计划成文 排列护理诊断的优先顺序 1、将护理诊断按照健康问题对生 命活动的影响程度分类 2、排序时的注意事项 护理诊断分类 （1）首优问题 （2）中优问题 （3）次优问题 首优问题 是指直接威胁病人生命，需要立即采取行动去解决的问题。危重病人在紧急情况下，常可能同时存在多个首优问题。 首优问题举例 （a）气体交换受损 （b）体液严重不足 （c）心输出量不足 （d）清理呼吸道无效 （e）潜在暴力行为 中优问题 是指虽然不直接威胁病人的生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题。 中优问题举例 （a）活动无耐力 （b）皮肤完整性受损 （c）有感染的危险 （d）躯体移动障碍 次优问题 是指与此次发病关系不大，不属于此次发病所反应的问题。这些问题并非不重要，而是指在安排护理工作时可以稍后考虑。 次优问题举例 心梗的病人伴有肥胖，存在： （a）营养失调：高于机体需要量 （b）父母不称职 在对护理诊断进行排序时，要考虑到护理诊断的紧迫性和重要性，要把对病人生命和健康威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列。 排序时的注意事项 （1）按照马斯洛的需要层次理论排 列优先顺序 （2）在排列优先顺序时应考虑病人 的需要 （3）分析和判断护理诊断之间的关系 （4）护理诊断顺序的可变性 （5） “危险的护理诊断”和“潜在并发 症”的排序 （6）护士可以安排同时解决几个问 题，但其护理重点及主要精力还 应放在需要优先解决的问题上。 拟定护理目标 1、护理目标的定义 2、制定护理目标的目的 3、制定护理目标的依据 4、护理目标的种类 5、护理目标的陈述方式 6、制定护理目标的注意事项 护理目标的定义 是期望服务对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为和情感/感觉的改变。 制定护理目标的目的 （1）明确护理工作方向 （2）作为护理工作效果的评 价标准 制定护理目标的依据 护理诊断