血液透析充分性监测及改进措施PPT.ppt

L/O/G/O 血液透析充分性监测及改进措施 郑州市第七人民医院血液透析室 王洁 引 语 吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析——多少才够？ 这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要透析多少最为合适？ “长多少透多少” “在长的基础上多透一些” “在长的基础上少透一些” 透析充分性定义 从最初的维持生命 → 最佳透析方案 ● 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。 ● 保持病人较高的生活质量 血透充分性测定的重要性 ● 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成 部分( NKF-K/DOQI ) ● 透析剂量与病人存活率显著相关 血液透析充分性的目标 透析充分性 贫血纠正 酸中毒纠正 症状少、并发症少或无 达到干体重、血压控制 患者预后 ●生活质量 ●社会回归 ●患病率 ●死亡率 周围神经病变少或无 营养良好 钙磷代谢 溶质清除充分 血透充分性的标准 ● 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值 ● 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷(3%体重) ● 血压得到良好控制(140/90mmHg) ● 全身营养状况良好，贫血得到改善 血透充分性的标准 ● 血清白蛋白≥35g/L ● 血色素100g/L，HCT30% ● 周围神经传导速度和脑电图正常 ● KT/V ≥1.3,URR ≥70% 溶质清除充分性的评估指标 ● 溶质的血浓度 小分子溶质： 尿素氮、肌酐 中大分子溶质： ? 2-微球蛋白 ● 透析充分性：尿素动力学模型(UKM)评价指标 尿素清除率或在线尿素清除率、尿素下降率 时间平均尿素浓度、溶质清除指数 血透充分性的主要指标 ● 尿素下降比率（URR） ● 尿素清除分数(Kt/V)或在线尿素清除率（OCM） ● 时间平均尿素浓度(TAC urea) ● 标准蛋白分解代谢率(nPCR) ● 溶质清除指数（SRI） ● β2微球蛋白清除率 Kt/V和URR与透析充分性 ● 是评估透析充分性的基本客观指标 ● 反映小分子毒素的清除 ● 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 ● 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关 Kt/V和URR的计算公式 Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） W 病人透析后的体重（kg） 透析前BUN—透析后BUN URR = 透析前BUN 影响Kt/V和URR的因素 ● 病人的体重 ● 超滤量 ● 血液通路再循环 ● 透析后尿素的再分布 ● 透析后血标本采集时机 ● 透析相关因素 体重对Kt/V的影响 ● 相同的透析剂量(Kt)，不同体重者Kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，Kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究 超滤量对Kt/V和URR的影响 ● URR并未考虑超滤的影响 ● Kt/V随超滤量增加而升高，会导致过高估计透析中溶质清除量 ● 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降 其他影响Kt/V值的因素 ● 影响溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 ● 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分 透析液流量对Kt/V的影响 ● 研究发现将透析液流量从500 ml/min增加至800 ml/min,可显著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性达标率 ● 800 ml/min透析液流量的血透，使透析剂量增加,可选择性用于常规血透不能达到透析充分的患者，如不便于延长治疗时间和提高血流量的患者 运动对透析充分性的影响 ● 在透析时间及费用不增加的情况下，血透期间的运动可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明显提高, 患者的Kt/V值、尿素清除总量和SRI明显上升 ● 患者血透期间运动可以提高透析效果,是一个实用、可行的方法 ● 在运动过程中应加强对患者耐受性的观察，运动应循序渐进，量力而行。监测血压、心率及心功能的变化，防止