问诊重要性文件材料教学稿件.pptVIP

* 问诊重要性及内容 武汉市普仁医院消化内科 陈翠连 问诊的定义 问诊（inquiry） 是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法 1977年由美国精神病学家和内科学教授Engel教授提出的生物-心理-社会医学模式对医生提出更高的要求。它要求医生不仅具有医学的自然科学方面的知识，还要有较高的人文科学、社会科学方面的修养，能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理病人。这也要求医生必须具有良好的交流与沟通技巧，以及教育患者的技能 问诊的内容 根据问诊的临床情景和目的不同，大致分为全面系统的问诊和重点问诊 一 般 项 目（general data） 姓名、 性别、 年龄、籍贯、出生地、 民族、 婚姻状况、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院时间、记录时间、病史陈述 主 诉（chief complaint） 为患者感受最重要的痛苦或最明显的症状或（和）特征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间 确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索 主诉应用一两句话加以概括 记述要简明，尽可能用病人自己描述的症状 如“多饮、多食、消瘦一年”，而不要写成“患糖尿病一年” 现病史（history of present illness） 是病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问: 起病情况和患病时间 每种疾病的起病和发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。比如有的起病比较急，脑动脉瘤的破裂出血，有的起病较缓慢，如恶性肿瘤，肺结核 如先后出现几个症状，则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录，如“心悸三月，反复夜间呼吸困难二周，双下肢水肿四天” 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或者是提示出现了并发症 诊治经过 病程中一般情况 * * *